Течение системной склеродермии. Актив­ность патологического процесса

15 Июня в 23:11 738 0


При изучении характера болезни и решении терапевтических вопросов, в частности выборе лечебного комплекса, адекватных дозировок, продолжительности лечения и особенно контроле за эффективностью его, возникла необходимость в уточнении актив­ности патологического процесса при ССД и градации его. Вопрос этот сложен и разрешен далеко не полностью, но даже частичное его решение оказалось практически важным, хотя бы с позиций мониторинга в терапии.

Выделено три степени активности: I — минимальная, II — умеренная и III — высокая степень активности, которые отличают­ся друг от друга характером клинических и лабораторных тестов.

Максимальная (III) степень активности заболевания свойст­венна острому и подострому течению его, а минимальная (I) — хроническому, последняя может быть также результатом адекват­ной и эффективной терапии больных с подострым течением ССД. Умеренная (II) степень активности наблюдается как при подостром, так и обострении хронического течения болезни.

Максимальная степень активности характеризуется лихорад­кой, преобладанием экссудативных, острых и подострых, интерстициальных и сосудистых проявлений в виде плотного отека ко­жи, иногда эритемы и капиллярита, экссудативного полиартрита, плеврита, интерстициальных пневмоний, миокардита, а также дуо­денита, острой склеродермической нефропатии и др.

Клинические данные коррелируют с лабораторными признаками активности: СОЭ >35 мм/ч, С-реактивный белок >4 г/л, фибриноген >50 г/л, циркулирующие иммунные комплексы >300 ед. оптической плот­ности, гипергаммаглобулинемия >30% в сочетании с гипоальбуминемией <40 отн.%, нередким наличием антинуклеарного фак­тора и РФ, иногда LE-клеток, что сближает эту фазу склеродермического процесса с клиническими и лабораторными проявле­ниями системной красной волчанки, очевидно, в связи с близостью затронутых иммунопатогенетических звеньев. Поэтому неудиви­тельно, что у ряда больных этой группы отмечают анемию, лейко­пению, тромбоцитопению и нарушения свертывающей системы крови иммунного генеза.

При II степени активности наряду с уменьшением экссудатив­ного компонента выявляется тенденция к фиброзным изменениям различной локализации с преобладанием пролиферативных изме­нений (индурация кожи, индуративнопролиферативный полиарт­рит, адгезивный плеврит, интерстициальный миокардит и кардио­склероз, склеродермический эзофагит, дуоденит и др.), что сопро­вождается и менее выраженными лабораторными тестами, преиму­щественно воспалительной и иммуннологической активности (СОЭ 20—35 мм/ч, g-глобулины — 25—30 отн.%).

Минимальная степень активности характеризуется преоблада­нием в клинической картине болезни функциональных, дистрофи­ческих и склеротических изменений различной локализации при отсутствии сколько-нибудь значительных изменений в лаборатор­ных тестах: СОЭ <20 мм/ч, g-глобулины до 25 отн.%. Следует подчеркнуть, что выделенные степени активности коррелируют и с морфологическими данными по характеру сосу­дистой патологии, клеточных и иных реакций клинико-морфологические сопоставления показали, что фиброзно-склеротические изменения, характерные для ССД, особенно для выраженной и далеко зашедшей стадии болезни, могут наблюдаться при любом течении и любой степени активности, а экссудативные реакции свойственны лишь максимальной и в меньшей степени — умерен­ной активности процесса.

Клинические тесты активности менее подвижны, чем лабора­торные, особенно если уже имеется склероз; поэтому при опреде­лении степени активности мы придаем большое значение биохими­ческим и иммунологическим исследованиям, поиску новых специ­фических маркеров процесса фиброзирования, свойственного ССД.

При этом следует иметь в виду, что показатели воспалительной активности (СОЭ, С-реактивный белок и др.) не всегда коррели­руют с тяжестью прогрессирования ССД, поскольку не отражают процессов фиброзирования. Так нередко они значительно повыше­ны при подостром течении и могут использоваться в качестве критериев эффективности кортикостероидной и другой противо­воспалительной терапии, но менее выражены при остром быстропрогрессирующем течении ССД с преобладанием фиброза.

Иммунологические сдвиги также лишь частично отражают ак­тивность склеродермического процесса, возможно, в связи с еще недостаточно разработанной лабораторной диагностикой наруше­ний клеточного иммунитета. Естественно, следует учитывать нали­чие специфических антител к антигену СКЛ70 или антицентромерных, но их обнаружение ассоциируется в первую очередь с характером течения; при бесспорности диагностического значения роль этих антител в определении активности требует уточнения.

Также в этом плане практически не изучено значение иммунных реакций к коллагену. В то же время обнаружение гематологиче­ских нарушений иммунного генеза, повышение уровня циркули­рующих иммунных комплексов, антинуклеарных антител иммуноглобулинов и др. позволяет судить об иммунологической актив­ности процесса, что важно для подбора необходимого терапевти­ческого комплекса.

Принципиально важным при ССД, хотя и сложным, является вопрос о маркерах метаболизма коллагена, особенно его синтеза и процессов фиброзирования. Такой поиск был предпринят нами совместно с финскими учеными лаборатории проф. К. Kivirikko (Университет г. Оулу): из выделенных 5 показателей при клини­ческой апробации наиболее обнадеживающим оказалось определе­ние пептида проколлагена III типа (радиоиммунный метод).

Сог­ласно предварительным данным, обнаружена его корреляция с течением и отдельными клиническими проявлениями (синдром Рейно, поражение суставов, почек). Аналогичные или близкие ре­зультаты получены учеными ФРГ и Англии [Krieg Т. et al., 1986; Black С., 1987], обсуждается возможная значимость теста при различных клинических формах и активности, что, однако, требует дальнейшего уточнения.

В качестве дополнительного критерия активности может быть использовано повышение уровня гликозаминов в сыворотке крови и моче (карбазоловый метод) больных ССД, свидетельствующее об интенсификации обмена протеогликанов [Фузайлов О. Р. и др., 1984].

Медиаторы воспаления, приковавшие внимание ученых в пос­ледние годы, — простагландины, продукты перекисного окисления липидов, свободнорадикального окисления и др. — находятся в стадии изучения. Клиническая значимость их, в том числе и для определения активности заболевания, не определена.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология