Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ)

16 Июня в 21:38 889 0


Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), описан­ное в качестве самостоятельной ревматической болезни сравни­тельно недавно [Sharp G., 1972] в соответствии с классическими представлениями адептов его нозологической самостоятельности характеризуется комбинацией клинических признаков, свойствен­ных СКВ, системной склеродермии, РА и дерматомиозиту в со­четании с высоким титром антител к ядерному рибонуклеопротеиду в сыворотке крови.

Авторы первых описаний этой болезни подчер­кивали также, что к ее характерным чертам могут быть отнесены редкость поражения почек, эффективность лечения кортикостероидами и в целом относительно благоприятный прогноз.

Хотя сочетанные формы перечисленных выше заболеваний серь­езно анализировались задолго до соответствующих работ G. Sharp, своеобразием подхода этого автора явился приоритет иммунологических критериев.

По существу исходным основанием для выде­ления СЗСТ в качестве самостоятельной единицы послужило не столько сочетание клинических симптомов различных ДБСТ, сколь­ко частое обнаружение у соответствующих больных антител к конкретному ядерному рибонуклеопротеиду (яРНП), обладающему антигенными свойствами, разрушаемому РНКазой и обнаруживае­мому в солевом экстракте вилочковой железы.

В литературе он часто описывается также под названием растворимый ядерный ан­тиген, или Мо-антиген. Необходимо подчеркнуть, что определение антител к яРНП требует высокой иммунологической квалификации, поскольку до проведения анализа необходимо отделение яРНП от остальных антигенов, содержащихся в экстракте вилочковой же­лезы.

В данном экстракте содержится более 15 антигенов, 6 из них имеют большое значение для ревматологии, встречаясь при назван­ных ревматических заболеваниях со значительной частотой (не ниже 20%), что было подтверждено проверочными исследованиями в различных исследовательских центрах.

Конкретное определение антител к яРНП проводится различ­ными методиками — иммунофлюоресценцией, гемагглютинацией и контриммуноэлектрофорезом.

Ассоциации основных антигенов экстракта вилочковой желе­зы и ревматических заболеваний приведены ниже.

В первых публикациях [Sharp G., 1972] сообщалось, что антитела к яРНП являются специфическим лабораторным симптомом СЗСТ, позволяя легко ориентироваться в диагнозе. Указывалось, в частности, что эти антитела не только обнаруживали почти у 100% больных СЗСТ, но и отсутствовали они в 398 из 400 конт­рольных сывороток.

Последующие наблюдения, однако, опровергли представления о СЗСТ как о единственном ревматическом заболе­вании, диагноз которого может быть поставлен с помощью одного иммунологического показателя. В современных руководствах по ревматическим болезням СЗСТ выступает в основном как клини­ческое понятие с характерными, но отнюдь не специфическими иммунологическими особенностями.

СЗСТ чаще возникает у лиц старше 30 лет (средний возраст около 37 лет). Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин. В соответ­ствии с названием обращает внимание множественность и разнооб­разие симптоматики.

Клиническая картина

Первыми признаками СЗСТ чаще всего бывают умеренно выраженный синдром Рейно, боль в суставах и мышцах, плотный отек кистей рук, артриты, субфебрильная темпе­ратура, общее недомогание в сочетании с гипергаммаглобулинемией, увеличением СОЭ и появлением в сыворотке антинуклеарного фактора с крапчатым типом свечения.

В дальнейшем клиническая картина заболевания продолжает постепенно развиваться и дости­гает большей определенности, позволяющей высказать правильные предположения относительно диагноза и провести соответствующие лабораторные исследования (прежде всего определение антител к яРНП).

Поражение суставов. Артралгии встречаются практически у всех больных СЗСТ, а истинные артриты — более чем у половины. В большинстве случаев отмечаются симметричные артриты проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, ко­ленных и локтевых суставов [Bennett R., O'Connel J., 1978; Halla J., Hardin J., 1978].

Поражение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов практически всегда отсутствует. Артриты склонны к хроническому рецидивирующему течению, но в целом оказываются менее тяжелыми, чем при РА. Серьезные деформации встречаются относительно редко, хотя у ряда больных рентгенологически отме­чаются остеопороз и небольшие эрозии, иногда асимметричные. Сходство с истинным РА в подобных случаях усугубляется тем обстоятельством, что у большинства больных СЗСТ в крови обна­руживают РФ.

Для поражения мышц у больных СЗСТ характерна слабость в проксимальных отделах конечностей в сочетании со спонтанной или пальпаторной болезненностью либо без нее. Эти явления встре­чаются приблизительно у половины больных. В сыворотке крови может быть повышение уровня креатинфосфокиназы и альдолазы.

Электромиограмма в подобных случаях типична для воспалитель­ных миопатий; при биопсии обнаруживают дегенеративные измене­ния мышечных волокон, интерстициальную и периваскулярную ин­фильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, отложения IgG и IgM в тканях мышц. При максимальной выраженности этих изменений с некрозом мышечных волокон и участками их регенера­ции гистологическая картина неотличима от таковой при класси­ческом дерматомиозите.

Синдром Рейно нередко бывает первым признаком СЗСТ. У от­дельных больных он протекает очень тяжело и приводит к гангрене пальцев. В редких случаях синдром Рейно сочетается с признака­ми васкулита пальцев («дигитальный васкулит»), что проявляется мелкими точечными кровоизлияниями вокруг ногтей и на поду­шечках пальцев, неотличимыми от таковых при РА.

Во многих исследованиях подчеркивается частое сочетание синдрома Рейно с наличием антител к яРНП. Даже при изолирован­ном («идиопатическом») синдроме Рейно эти антитела обнаружи­вают почти у 30% больных. Отдельные авторы высказывали пред­положение, что в подобных случаях имеет место ранняя стадия СЗСТ, но доказательств подобной точки зрения не представлено.

Изменения кожи. Приблизительно у 70% больных СЗСТ отме­чается отечность кистей рук, в связи с чем пальцы имеют вид утол­щенных и иногда несколько суживающихся к концу. Кожа при этом напряжена и утолщена; при ее биопсии обнаруживают увеличение количества коллагена и отек.

Подобные изменения, весьма напо­минающие склеродермические, могут достигать значительной выра­женности, но тем не менее диффузный склероз кожи, ее сращива­ние с подлежащими тканями, образование фиброзных контрактур и кальциноз мягких тканей наблюдаются редко.

Столь же. редки типичные для классической склеродермии ишемические некрозы и изъязвления кончиков пальцев. Весьма часты (до 40%) хроничес­кие, сопровождающиеся негрубым рубцеванием высыпания типа дискоидной красной волчанки, а также не оставляющая рубцов диффузная эритематозная сыпь (в том числе на лице), напоминаю­щая таковую при СКВ.

Аналогичным образом, эритематозные пятна над пястно-фаланговыми и проке имальными межфаланговыми суставами и особенно фиолетовая отечность век по существу тож­дественны соответствующим изменениям кожи при дерматомиозите. К менее частой кожной патологии, наблюдавшейся у больных СЗСТ, относятся очаги гипер или гипопигментации, телеангиэктазии на лице и кистях рук (в том числе вокруг ногтевого ложа), диффузное облысение.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология