Системные васкулиты. Принципы диагностики

16 Июля в 15:08 3284 0


Основной принцип диагностики СВ — клинико-морфологический. Ранняя диагностика СВ необходима для своевременного начала терапии, поскольку чем позже установлен диагноз, тем вероятнее развитие необратимых процессов в органах и системах. Основное место в диагностике должно быть уделено клиническим симптомам болезни, т. е. жалобам и изменениям, выявляемым при осмотре и объективном обследовании больного.

Определенное значение имеют пол больного, его возраст. Так, некоторыми формами СВ болеют преимущественно мужчины (облитерирующим тромбангиитом Бюргера), другими (неспецифическим аортоартериитом) — молодые девушки. Поражение височных артерий, как правило, развивается у лиц старше 50 лет. Геморрагический васкулит встречается преимущественно у детей или людей молодого возраста.

Жалобы больных СВ разнообразны и зависят от локализации сосудистого поражения, фазы болезни и степени функциональных нарушений органов. Особое значение имеют последовательность и время появления симптомов болезни.

Как правило, СВ имеют острое или подострое начало с первоначальными общими признаками воспалительного процесса и последующим развитием органной патологии. Среди первых симптомов СВ можно выделить общие неспецифические (или конституциональные) и локальные характерные синдромы, которые в сочетании определяют клиническую картину той или иной нозологической формы заболевания.

К общим симптомам относятся: лихорадка, снижение массы тела, головные боли, слабость, быстрая утомляемость и т. д. Характерна постоянная субфебрилъная или фебрилъная (37-38° С) лихорадка, не снижающаяся на фоне приема антибиотиков. Температура тела может понижаться самостоятельно или при назначении глюкокортикоидов (ГК).

Похудание при некоторых вариантах СВ (например, УП) является классическим признаком, причем значительное снижение массы тела за короткий период времени имеет не только диагностическое значение, но и является свидетельством активности болезни.

Кожный синдром является наиболее ранним и разнообразным и имеет место в 40—50% случаев. Могут наблюдаться узелки, петехии, пятна, кожная пурпура, язвы и т. д. В ряде случаев появляется сетчатый рисунок кожи по типу мраморного — сетчатое ливедо. Причем интенсивность синюшной окраски может варьировать от умеренной до выраженной. Этот симптом отражает поражение сосудов кожи. Чаще сетчатое ливедо наблюдается при УП, МПА, гранулематозе Вегенера (ГВ), смешанной криоглобулинемии (СКГ), а также антифосфолипидном синдроме.

Все перечисленные поражения кожи могут трансформироваться в язвенно-некротическую форму. При этом образующиеся трофические язвы, как правило, безболезненные и имеют скудное отделяемое. Скорость их заживления зависит не столько от местной терапии, сколько от эффективности лечения самого СВ. В клинической практике может наблюдаться гангрена (как сухая, так и влажная) пальцев кистей и стоп (например, при СКГ, УП), особенно трудно поддающаяся лечению.

Боли в мышцах (миалгии) встречаются более чем в 50% случаев и обусловлены нарушением кровообращения в тех или иных мышечных группах. Выраженный болевой синдром в мышцах может предшествовать развитию поражений периферических нервов, что выражается в нарушении чувствительности дистальных отделов пальцев рук и стоп, появлении чувства онемения и зябкости.

Поражение суставов является частым признаком СВ и наблюдается более чем у половины больных. Типично поражение крупных суставов нижних и верхних конечностей — коленных, голеностопных, плечевых. Деформации суставов не наблюдается. Суставные проявления варьируют от преходящих умеренных болей (артралгий) до выраженного их воспаления с припуханием и покраснением кожи над суставами.

Поражение почек — один из самых частых и прогностически неблагоприятных признаков, встречается у 20-80% больных в зависимости от формы СВ. Поражение почек неуклонно прогрессирует, но темп развития хронической почечной недостаточности может быть различным.

Клинические симптомы поражения почек при СВ появляются в разгар заболевания и свидетельствуют уже о выраженных в них изменениях. Поражение почек сопровождается экстраренальными симптомами, в первую очередь артериальной гипертензией.

При СВ часто имеет место (примерно в 40% случаев) поражение желудочно-кишечного тракта, которое обусловлено сосудистыми расстройствами и нарушением кровоснабжения органов брюшной полости. Основные клинические проявления поражения желудочно-кишечного тракта при СВ включают боль, тошноту, рвоту, нарушение аппетита, образование язв слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишки, кровотечения. Боль в животе носит постоянный разлитой характер, иногда она становится интенсивной. Длительность абдоминального болевого синдрома составляет от нескольких часов до нескольких недель.

Поражение сердца встречается также достаточно часто, однако в большинстве случаев СВ проявления сердечной патологии незначительны. Тем не менее в ряде случаев наблюдаются инфаркты миокарда, формируется сердечная недостаточность.
Возможны изменения со стороны дыхательной системы в варианте альвеолита, плеврита, диффузного интерстициального фиброза, гранулем. При некоторых формах СВ поражение легких встречается в 100% случаев, причем оно может быть первым симптомом болезни. Больных беспокоит кашель, кровохарканье, одышка. В других случаях легочная патология выявляется достаточно редко и, как правило, на более поздних этапах развития заболевания.

Достаточно часто выявляются признаки поражения как периферической, так и центральной нервной системы. Наиболее характерны полинейропатия, мононевриты (особенно часто при УП), сопровождающиеся парезами двигательных нервов. Возникновение новых головных болей, головокружений, нарушений памяти, синкопальных состояний, судорог, инсультов может свидетельствовать о поражении центральной нервной системы.



Ведущим синдромом при поражении сосудов крупного калибра является ишемия, сочетающаяся с общевоспалительными реакциями в виде лихорадки, общей слабости, снижением массы тела. В зависимости от локализации воспалительного процесса в артериальном русле развиваются нарушения зрения, перемежающаяся хромота (языка, челюсти, верхних и нижних конечностей), головная боль, боли в мышцах.

Некротизирующие васкулиты с поражением преимущественно сосудов среднего и мелкого калибра протекают тяжело. Прогноз зависит от степени вовлечения в патологический процесс жизненно важных органов (почек, ЦНС, сердца, легких). Наиболее прогностически неблагоприятно протекают АНЦА-ассоциированные васкулиты из-за формирования недостаточности органов и развития осложнений.

При лейкоцитокластических васкулитах поражаются мелкие сосуды (капилляры, артериолы, венулы), что клинически проявляется кожным синдромом (кожная пурпура). Прогноз определяется вовлечением в патологический процесс внутренних органов, главным образом почек, однако в целом благоприятный.

В диагностике СВ достаточно широко используется биопсия органов и тканей. Гистологические исследования позволяют ответить на ряд вопросов: тип поражения сосудов, характер клеточного инфильтрата, локализация поражения (табл. 8.3). Обычно проводится биопсия тех органов и тканей, в которых обнаруживаются изменения на основании клинического и лабораторно-инструментального методов исследования: кожно-мышечного лоскута, легких, почки, слизистой оболочки верхних дыхательных путей и др.

Таблица 8.3. Сравнительная морфологическая характеристика некоторых системных васкулитов
Сравнительная морфологическая характеристика некоторых системных васкулитов

До середины 80-х гг. единственным иммунологическим маркером группы системных васкулитов являлись IgG антитела к а3 домену коллагена IV типа (базальной мембране клубочков). Однако за последние два десятилетия наиболее хорошо изучены антинейтрофильные цитоплазматические антитела, которые направлены против протеиназы-3 (так называемые с-АНЦА) и миелопероксидазы (р-АНЦА). Следует отметить, что к АНЦА-позитивным васкулитам относят гранулематоз Вегенера, болезнь Чарга—Стросса (БЧС) и микроскопический полиангиит, включая его ограниченные формы, такие как некротизирующий гломерулонефрит с полулуниями. Таким образом, наличие АНЦА характерно для васкулитов, протекающих с поражением только сосудов мелкого калибра.

До настоящего времени АНЦА не включены в критерии диагноза ни для одного СВ. Это связано с тем, что АНЦА не всегда выявляются при указанных СВ. Так, при системном ГВ с высокой активностью болезни АНЦА могут не обнаруживаться. С другой стороны, наличие АНЦА при ограниченных формах ГВ может свидетельствовать о возможности присоединения поражений почек и легких.

Первые исследования по обнаружению АНЦА методом непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) были проведены в Австралии в 1982 г., когда группа авторов (Davies D., Moran М. Е., Niall J. F., Ryan G. В.) сообщила о наличии антител, которые реагировали с цитоплазматическими гранулами нейтрофилов, у больных с некротизирующим гломерулонефритом с полулуниями. Однако лишь в 1985 г. совместное немецко-датское исследование подтвердило диагностическую значимость АНЦА у больных ГВ с активным нефритом.

Дальнейшие работы, посвященные обнаружению этих иммунологических маркеров при СВ, показали взаимосвязь титра АНЦА с активностью васкулита. На смену непрямой иммунофлюоресценции пришел иммуноферментный метод (ИФА) определения АНЦА, Однако в последние годы считается, что для отнесения СВ в группу АНЦА-позитивных необходимо обнаружение этих антител двумя методами: НИФ и ИФА. АНЦА представлены главным образом IgG. АНЦА, определяемые с помощью метода НИФ, достаточно часто выявляются при многих воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, синдром Фелти, системная красная волчанка, язвенный колит, хронический активный гепатит, первичный склерозирующий холангит, инфекционный гепатит, туберкулез, бактериальный эндокардит и некоторые другие.

Прогностическая значимость р-АНЦА и с-АНЦА различна. У больных, положительных по с-АНЦА, чаще поражаются верхние дыхательные пути, орган слуха и нос, в то время как у пациентов с р-АНЦА отмечается поражение периферической нервной системы, легких и почек (по типу быстро прогрессирующего гломерулонефрита). Смертность среди с-АНЦА-положительных больных с МПА несколько выше, чем среди р-АНЦА-положительных.

При рассмотрении частных форм системных васкулитов будут представлены классификационные критерии, выработанные Американским колледжем по ревматологии (American College of Rheumatology) в 1990 г. Следует отметить, что эти критерии не включают полный спектр проявлений данного заболевания, но они дают возможность привлечь внимание врача к наиболее характерным сочетаниям симптомов.

Для диагностики необходимо также пользоваться дефинициями, предложенными в 1994 г. на Международной согласительной конференции (Chapel Hill, США), которые будут даны при описании основных нозологических форм СВ.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология