Системная склеродермия. Лечение

15 Июля в 15:18 1681 0


Лечение ССД представляет сложную и нерешенную в полной мере задачу клинической ревматологии. Оно должно проводиться с учетом стадии и характера течения заболевания. При первичной диагностике или при подозрении на ССД больной должен быть госпитализирован в специализированный стационар.

Режим больных определяется функциональным состоянием различных органов и систем, в первую очередь желудочно-кишечного тракта и почек. Специальной диеты больным ССД не требуется. Пища должна быть разнообразной, калорийной, богатой витаминами, легко усвояемой. При возникновении артериальной гипертензии, поражении сердца и желудочно-кишечного тракта производится соответствующая коррекция диеты.

Сложный патогенез заболевания обусловливает необходимость комплексной терапии. Медикаментозная терапия включает три главных группы препаратов: антифиброзные (D-пеницилламин, дауцифон, колхицин, мадекассол, ДМСО, лидаза), противовоспалительные (глюкокортикоиды, НПВП) и сосудистые (антагонисты кальция, вазодилататоры, дезагреганты, препараты никотиновой кислоты).

Рекомендуемая терапия в зависимости от характера течения и активности заболевания представлена в табл. 7.9.

При остром и подостром течении ССД и активности III и II степени назначают преднизолон 20-30 мг в сутки, при полимиозите — 50-60 мг в сутки. Доза глюкокортикоидов зависит от активности процесса (максимальная активность обычно наблюдается при подостром течении). Дозу глюкокортикоидов снижают при уменьшении активности процесса. Поддерживающая доза — 7,5-10,0 мг/сут.

Таблица 7.9. Терапия в зависимости от характера течения и активности ССД
Терапия в зависимости от характера течения и активности ССД

Одним из основных препаратов, используемых в настоящее время для лечения ССД, является D-пеницилламин (артамин, купренил, металкаптаза, троловал). Препарат препятствует созреванию коллагена, блокирует его синтез, а также связывает и удаляет из организма медь, что ведет к активации коллагеназы и распаду коллагена. Под влиянием D-пеницилламина происходит также ингибирование поперечного связывания коллагеновых волокон. Таким образом, применение пеницилламина при ССД обосновано главным образом его активным воздействием на избыточное фиброзообразование.

Клинический эффект D-пеницилламина проявляется преимущественно в отношении кожного синдрома — уменьшении плотного отека, индурации и пигментации кожи, уменьшении или исчезновении артралгий и миалгий, увеличении объема движений в суставах, а также в уменьшении синдрома Рейно и улучшении трофики. Под влиянием D-пеницилламина может приостанавливаться прогрессирование легочной и другой висцеральной патологии. Так, шестилетняя выживаемость больных ССД, получавших пеницилламин, составила 85%, а без него — 55%. У 2/3 больных отмечается также улучшение общего самочувствия, у отдельных больных наблюдается прибавка в весе.

Препарат применяют при острых формах, реже — подострых, редко — при хронических.

Лечение начинают с 250 мг/сут, постепенно увеличивают дозу до 600—900—1250 мг/сут. Терапевтическая доза используется в течение нескольких месяцев до появления клинического эффекта, а затем дозу постепенно снижают до поддерживающей — 250 мг, реже — 500 мг/сут, которую больные принимают годами.

Эффект препарата оценивается не ранее чем через 1,5-2 месяца от начала терапии по уменьшению индурации кожи, определяемой по величине кожной складки на предплечье, уменьшению артралгий и сгибательных контрактур мелких суставов кистей, увеличению подвижности других суставов. Отмечается также уменьшение проявлений синдрома Рейно, сердцебиения, кардиалгии, одышки, дисфагии. При отсутствии эффекта в течение 3—4 месяцев препарат отменяют.

Осложнения терапии D-пеницилламином отмечаются у 20—30% больных и проявляются аллергической сыпью, мочевым синдромом, лихорадкой, диспепсическими явлениями, лейко- и тромбоцитопенией, маточными и носовыми кровотечениями, миастенией, судорогами, выпадением волос, головокружениями. Как правило, временное прекращение приема препарата или уменьшение суточной дозы позволяет продолжить лечение. Противопоказанием к назначению пеницилламина является исходное поражение почек и функциональные нарушения печени, а также лейко- и тромбоцитопения.

Возможно применение унитиола, в химическую формулу которого входят, как и у пеницилламина, сульфгидрильные группы, что позволяет предполагать аналогию в механизмах действия. Унитиол может препятствовать созреванию коллагена и фиброзообразованию. Препарат оказывает определенный клинический эффект и может использоваться в комплексной терапии больных ССД. Применяется в виде 5% раствора по 5-10 мл внутримышечно через день или ежедневно — 20-25 инъекций на курс (2 курса в год).

Умеренным противовоспалительным, антипролиферативным и иммунокорригирующим эффектом при ССД обладает диуцифон (дапсон). Препарат назначается по 0,1-0,2 г 3 раза в день или по 4,0 мл 5% раствора внутримышечно.

Антифиброзным действием обладает препарат мадекассол, который может использоваться при подостром и хроническом течении заболевания по 10 мг 3 раза в сутки per os. Достаточно эффективным оказался данный препарат в виде мази при лечении язвочек на пальцах рук.

Определенной возможностью препятствовать фиброзообразованию обладает колхицин (0,6 мг 2 раза в сутки), а также рекомбинантный гамма-интерферон.

При хроническом течении ССД продолжают использоваться лидаза и ронидаза. Лечение лидазой проводят повторными курсами подкожных или внутримышечных инъекций по 64-128 ЕД (разводится в 1 мл 0,5% раствора новокаина) через день, на курс 12-14 инъекций, а также электрофореза (лидаза или гиалуронидаза) или в виде аппликаций ронидазой на область контрактур и индуративно измененных тканей. Противопоказанием к назначению данных препаратов является высокая активность процесса.

Третья группа лекарственных средств, применяемых для лечения ССД, включает сосудистые препараты, назначаемые для улучшения микроциркуляции. Наиболее эффективными из них являются блокаторы кальциевых каналов. При исследовании трех препаратов этой группы — нифедипина (коринфара), фендилина и верапамила, — наилучший эффект был получен при использовании нифедипина. В дозе 30—80 мг/сут у 2/3 больных он отчетливо снизил частоту, продолжительность и выраженность синдрома Рейно, улучшил кожный и мышечный кровоток. Фендилин оказался эффективным у 1/2 больных, верапамил — лишь у 1/3 больных ССД. Следует отметить, что достаточно эффективным оказался новый отечественный препарат из группы блокаторов кальциевого тока — форидон (риодипин) в дозе 40—120 мг в сутки.



При нарушениях периферического кровообращения и синдроме Рейно используют антагонист 5-НТ2 (серотониновых) рецепторов кетансерин. Препарат блокирует разные эффекты серотонина, особенно его спазмогенное влияние на гладкомышечные волокна сосудов и бронхов, а также снижает агрегацию тромбоцитов. Его назначают в дозе 80-120 мг/сут.

При невыраженных сосудистых нарушениях могут использоваться такие пролонгированные сосудорасширяющие препараты, как депо-падутин, продектин, андекалин, никотиновая кислота и ее производные, лечение которыми проводят 20-30-дневными курсами 2-3 раза в год.

Одновременно с сосудистыми препаратами используются дезагреганты: дипиридамол (курантил) в дозе 225 мг/сут и более, его эффект усиливается при сочетании с микродозами аспирина (50 мг/сут), пентоксифиллин (трентал) в дозе 600-1200 мг/сут.

При ССД широко используются такие препараты, как реополиглюкин и реомакродекс, улучшающие реологические свойства крови и снижающие ее вязкость (вводятся внутривенно капельно через день, на курс 7—10 введений).

При наличии гиперкоагуляции и микротромбозов рекомендуется использование антикоагулянтов прямого действия — гепарина по 5000 ЕД подкожно 2—3 раза в день, фраксипарина, клексана, солудексида, и непрямого действия — фенилина или варфарина, а также малых доз аспирина.

Препарат сулодексид (вессел дуэ ф) оказывает антитромботическое, фибринолитическое и ангиопротективное действие.

Препарат также нормализует реологические свойства крови. Лечение начинают с внутримышечного введения содержимого 1 ампулы препарата в течение 15—20 дней. Затем в течение 30—40 дней препарат принимают внутрь по 1 капсуле 2 раза в день. Курс лечения следует повторять не менее 2 раз в год.

Обнадеживающим представляется использование простагландинов (ПГ) и их синтетических аналогов для лечения выраженной сосудистой патологии. Препаратом из группы ПГЕ1 является вазапростан. Он обладает выраженным периферическим сосудорасширяющим действием, повышающим кровоток в периферических сосудах, улучшающим микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Показан при критической ишемии конечностей, при язвенно-некротических изменениях и начальной гангрене конечностей. Для внутривенного, реже внутриартериального, использования содержимое 2 ампул (40 мкг препарата) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводят капельно (в течение 2 ч) 1 раз в сутки, а в тяжелых случаях — 2 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают до 60 мкг (3 ампулы) и вводят в течение 3 ч.

При применении вазапростана может наблюдаться снижение артериального давления, потеря аппетита, диарея, тупая боль в конечности, чувство жжения, покраснение в месте введения препарата.

Менее выраженным действием на периферические сосуды обладает вазобрал, который применяют по 1—2 таблетки или по 2—4 мл 2 раза в сутки во время еды.

При трофических нарушениях (язвы, сухие некрозы), помимо блокаторов кальциевого тока и дезагрегантов, используют солкосерил, улучшающий обменные процессы и ускоряющий регенерацию тканей. Солкосерил можно использовать внутривенно, внутримышечно, per os и местно в виде мази или желе. Внутривенно препарат назначают в виде обычных инъекций (1—2 ампулы) или капельно (3-5 ампул в 250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида). Per os назначают по 1—2 таблетки 3 раза в сутки. Мазь и желе рекомендуется наносить на поврежденную поверхность 2—3 раза в сутки.

При хроническом течении ССД можно использовать аминохинолиновые препараты: делагил 0,25 г/сут или плаквенил 0,2—0,4 г/сут. Лечение проводится не менее 1 года, при достижении эффекта переходят на курсовой прием препарата в весенний и осенний периоды.

Местно можно применять 50-70% раствор диметилсульфоксида (ДМСО), обладающего противовоспалительным и бактериостатическим эффектом, а также способствующего проникновению различных препаратов через кожу. В культуре тканей показан ингибирующий эффект ДМСО на пролиферацию фибробластов.

Препарат используют ежедневно в виде аппликаций по 20—30 мин, на курс 20—30 аппликаций. Такие курсы можно проводить повторно через 2—3 месяца. Возможно его использование в сочетании с сосудистыми и противовоспалительными препаратами, а также с дезагрегантами.

В качестве дополнительной терапии при наличии суставного синдрома широко используются нестероидные противовоспалительные препараты.

Иммунодепрессанты назначают при прогрессировании ССД, фиброзирующем альвеолите, значительной активности заболевания и отсутствии эффекта от общепринятой терапии. Обычно используют азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100—200 мг/сут, реже — метотрексат по 5—10 мг/нед. Имеется небольшой положительный опыт лечения больных ССД циклоспорином, однако использование его затруднено в связи с токсическим действием на почки.

При отсутствии или низкой активности ССД возможно применение лазерной терапии, ультразвука, тепловых процедур (парафин, озокерит), гипербарической оксигенации, бальнеотерапии — сероводородные ванны (при преимущественном поражении кожи), радоновые ванны (при поражении суставов), пилоидотерапии, рефлексотерапии (локальная акупунктура).
Возможно использование методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) — гемосорбция, плазмаферез и др.

Показаниями к применению ЭГК при ССД являются неэффективность предшествующей медикаментозной терапии (ГК, D-пеницилламина), а также высокая активность заболевания. Отмечен положительный эффект применения плазмафереза в сочетании с преднизолоном и иммунодепрессантами при висцеральных проявлениях ССД.

Санаторно-курортное лечение показано в основном больным с хроническим течением ССД и включает реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием бальнео- и физиотерапии, грязелечения и других курортных факторов.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология