Системная склеродермия - клинический опыт заболевания

Системная склеродермия (ССД) — прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, серд­це, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе кото­рых лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита.

ССД как болезнь известна давно (первое подробное описание заболевания дал Zacutus Lusitanus в 1643 г., а термин «склеро­дермия» ввел Gintrac в 1847 г., но лишь с 40—50х годов настоя­щего столетия стала изучаться интернистами и по существу пред­ставляет, как и склеродермическая группа заболеваний в целом, относительно новую терапевтическую проблему.

По мере накопления клинического опыта и длительного наб­людения сравнительно больших групп больных ССД, стало воз­можным изучение вариантов течения и основных закономерностей эволюции склеродермического процесса, обобщенных в отечест­венной рабочей классификации системной склеродермии [Гу­сева H. Г., 1975] и классификациях зарубежных авторов [Вагnett А. et al., 1969, 1988; Rodnan G., Jablonska S., 1985; Le Roy C.E. et al., 1988].

Согласно современной классификации ревматических болезней, ССД относится к группе системных заболеваний соединительной ткани. По частоте занимает второе место в группе вслед за СКВ. Первичная заболеваемость колеблется от 2,7 до 12 случаев 1 млн населения в год [Medsger Т., 1985]. Отмечается учащение ССД за последние десятилетия, что наряду с истинным ростом заболеваемости может быть связано с улучшением диагностики. Летальность колеблется от 1,4 до 5,3 на 1 млн населения.

ССД распространена по всему земному шару. Отмечена большая частота у лиц негроидной расы по сравнению с белой. Заболеваемость среди городского и сельского населения сходная. У лиц негроидной расы преимущественно заболевают женщины: заболеваемость составляет 15:1 в возрасте 15—44 лет (наиболее репродуктивный период) и снижается до 1,8:1 в возрастной группе старше 45 лет [Medsger Т., Masi A., 1971 ], что свидетельствует об участии гормональных факторов в развитии ССД.

Следует отметить также, что среди детей, больных ССД, преобладание девочек также менее выражено. Начавшаяся в детском возрасте ССД имеет отличия: преобладают суставно-мышечные изменения, нередки стойкие контрактуры, тугоподвижность, недоразвитие конечностей, а висцеральная патология встречается реже и менее выражена.

Встречаются, хотя и нечасто, семейные случаи ССД, включая близнецов, родителей и детей, родственников второй степени родства, а также более частое выявление иммунных и хромосомных аномалий у родственников первой степени родства больных ССД [Гусева Н. Г. и др., 1981; Greger R., 1975; Emerit J. et al., 1976, 85; Pereira S. et al., 1987; Matucci-Cerinic M. et al., 1988, и др.].

Заболевание чаще выявляется в возрасте 30—50 лет, однако начальные проявления его нередко относятся к более раннему периоду. Описано начало заболевания как в 10-месячном, так и в 80-летнем возрасте.

Заболеванию нередко предшествуют различные факторы и состояния инфекционного, стрессового и. иного характера, которые могут быть фоном или провоцирующим моментом развития его. Так, около 1/4 наблюдаемых нами больных связывали начало заболевания с предшествующими ангиной, гриппом, экстракцией зуба или тонзиллэктомией. Столь же часты указания на охлаждение, иногда резко выраженное и одномоментное — обморожение, в других случаях — как более длительно действующий фактор (хотя не столь выраженный) или перемену климата в сторону более низких температур.

Более 20% больных имели по характеру работы контакт с химическими веществами, были медицинскими работниками или работали в фармацевтическом производстве. Следующим по частоте следует назвать фактор вибрации, сотрясения (работа на текстильных предприятиях, в шахтах и др.), который имел место у 10% больных. Еще 6% больных указывали на предшествующую заболеванию травму (включая травму черепа).

Психическая трава и нервное перенапряжение имели место перед началом болезни 7% больных. Начало заболевания непосредственно после родов или аборта отмечено у 7% больных. В то же время наблюдалось начало его в пубертатном возрасте (у 14 больных) или в период климакса (у 20), когда соответствующая эндокринная перестройка служила фоном для развития болезни.

У отдельных больных заболеванию предшествовала вакцина­ция, а бальнео- и физиотерапевтические процедуры чаще способст­вовали обострению или генерализации процесса.

Начало заболевания чаще было постепенным, иногда незамет­ным для больного и лишь у небольшой группы больных оказалось острым.

Согласно большинству наблюдений, вазоспастические наруше­ния по типу синдрома Рейно являются наиболее частыми началь­ными признаками ССД (у 1/3—1/2 больных). На втором месте в большинстве статистик, за исключением дерматологических, нахо­дятся суставной синдром (у 1/3 больных): артралгии или нара­стающая тугоподвижность суставов кисти с развитием умеренных контрактур. У отдельных больных развивается полиартрит, напо­минающий РА, или поражение мышц по типу полимиозита.

Пора­жение кожи (обычно в виде плотного отека) занимает третье место по частоте (в начале заболевания) в ревматологических, терапевтических клиниках [Гусева Н. Г., 1975] и второе—в дер­матологических [Tuffanelli D., Winkelmann R., 1971], что, очевид­но, обусловлено различием в составе больных. Реже заболевание начинается с поражения внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт).

В дальнейшем по мере развития и прогрессирования болезни в патологический процесс вовлекаются новые органы и системы, в связи с чем заболевание приобретает свойственные ему черты системности и полисиндромности.

ССД отличается полиморфизмом клинической картины, по­скольку в патологический процесс могут включаться все органы, конструктивно или функционально связанные с соединительной тканью и имеющие сосудистую сеть.

Роль генетических факторов при ССД в настоящее время может обсуждаться с позиций генетической детерминиро­ванности как предрасположенности к заболеванию, так и клиниче­ского полиморфизма, что выражается различием клинических форм и вариантов течения ССД. Наличие семейных случаев ССД и близких заболеваний: СКВ, РА, синдрома Рейно, кардио- и нефропатий неясного генеза, тиреоидных аномалий, синдрома Шегрена и др., часть из которых может рассматриваться как непол­ное проявление ССД, обнаружение иммунологических и других лабораторных сдвигов у здоровых родственников пробандов, боль­шая частота хромосомных аномалий и выявленная отдельными авторами ассоциация ССД с определенными локусами HLA, от­ветственными за иммунный ответ, подтверждают участие генетиче­ских механизмов в развитии ССД [Гусева Н. Г. и др., 1981; Le Roy Е. С., 1981, 1985; Black С. et aL, 1986; Maddison P. et al., 1986; Bittner G. et al., 1988].

Недавно выявлен интересный факт идентичного или близкого распределения генетических маркеров при ССД и у лиц с так называемой индуцированной хлорвиниловой склеродермией, что позволяет рассматривать склеродермические состояния как воз­можную модель изучения взаимосвязи внешнесредовых и генети­ческих факторов.

Семейные случаи ССД описываются сравнительно редко; более часто, как показали и наши наблюдения, в семьях больных ССД встречаются другие заболевания ревматологического профиля, близкие синдромы и лабораторные изменения у клинически здоровых родственников пробандов. В настоящее время имеется более 20 публикаций, в которых описаны по 2—5 близких родст­венников, больных ССД.

Среди наблюдавшихся нами 300 больных ССД в трех семьях отмечено по 2 случая ССД у сестер, включая наблюдение конкордантных монозиготных близнецов, и в 23 се­мьях близкие заболевания и синдромы (РА, системная или дискоидная волчанка, вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно, синдром Шегрена и др.).

Наибольший интерес представляет наблюдение монозиготных близнецов — двух сестер 40 лет, у которых при обследовании в Институте ревматологии РАМН выявлена почти идентичная картина ССД хронического течения с преобладанием сосудистых нарушений по типу генерализованного синдрома Рейно, умеренной кожной, суставной и висцеральной (поражение пищевода и серд­ца) симптоматикой и синдром Шегрена. Помимо конкордантности по ССД, у обеих больных имелись язвенная болезнь двенадцати­перстной кишки, однотипные варикозное расширение вен голеней и hallux valgus. Установлены одинаковая группа крови: В (III), Rh—, идентичный фенотип по антигенам гистосовместимости (HLA A3, 9, В7, 12, CW4).

Обращают на себя внимание не только собственно семейные случаи ССД, но и наличие в этих семьях больных сравнительно большого числа сердечно-сосудистых нарушений, в первую оче­редь по типу синдрома Рейно и идиопатических кардиопатий (кардиомегалий), а также нефропатий неясного генеза, тиреоидных аномалий, синдрома Шегрена, каждое из которых может существовать самостоятельно, но может расцениваться и как не­полное (частичное) проявление ССД или близкой патологии.

Осо­бенно очевидно это в отношении вазоспастических реакций по типу синдрома Рейно, которые, как по нашим наблюдениям, так и по данным других авторов, отмечаются в семьях больных ССД. Следует подчеркнуть, что и лабораторные сдвиги отмечаются чаще в семьях больных ССД по сравнению с общей популяцией.

При проведении цитогенетических исследований выявлена большая частота хромосомных аномалий у больных ССД (до 95% обследованных), которая включает хромосомный и хроматидный тип аберраций, увеличение гиперплоидных клеток и эндомитозов [Emerit I., 1985]. Эти изменения не связаны с возрастом, радиацией или лекарственной терапией; они выявляются (хотя и не столь закономерно) при других ревматических заболеваниях; описаны при некоторых семейных заболеваниях: синдроме Блюма, атаксии-телеангиэктазии, анемии Фанкони.

Хотя наблюдаемый феномен хромосомной нестабильности не является специфичным для ССД, обсуждается его диагности­ческая и прогностическая значимость. По данным J. Emerit (1985), больные ССД с высокой частотой хромосомных аберраций имеют худший прогноз, а обнаружение хромосомных аномалий у больных синдромом Рейно является фактором риска развития ССД. Кроме того, увеличение хромосомных аберраций отмечается у большинства родственников больных ССД: у 86% братьев и сестер и у 68% детей пробандов. Отмечена их связь с HLA-маркерами [Bittner G. et al., 1988].

Значение хромосомных аномалий неясно, как и их непосред­ственная связь с развитием ССД. Представляет интерес обнару­жение кластогенной активности сыворотки и лимфоцитов больных ССД, которые способны индуцировать склеродермоподобные хро­мосомные аберрации в культивируемых лимфоцитах здоровых лиц. Хотя постулируемый «повреждающий хромосомный фактор» не изолирован и не идентифицирован, выявленный факт свидетель­ствует о молекулярной основе ассоциированных со склеродермией хромосомных поломок.

Сигидин Я.А.