Синдром Бехчета

16 Июня в 21:22 1016 0


В 1937 г. H. Behcet описал получивший впоследствии его имя симптомокомплекс, состоящий из сочетания язвенного сто­матита, язвенного поражения половых органов и увеита. После привлечения к этому синдрому повышенного внимания врачей и целенаправленного изучения было установлено, что его клинические проявления многообразнее, чем названная выше триада.

К этим проявлениям прежде всего относятся артрит, кожный васкулит типа узловатой эритемы, тромбофлебит, реже — другие кожные изменения, патология нервной системы, аневризмы круп­ных артерий, поражения кишечника.

Синдром Бехчета встречается практически повсеместно, но наиболее распространен в странах Средиземноморья, Ближнего Востока и Японии (болеют коренные этнические группы). В Япо­нии его частота достигает 1:1000 населения [Hirohata Т. et al., 1975], и он оказывается одной из главных причин слепоты. В то же время в США частота синдрома Бехчета в 500 раз меньше [O'Duffy J., 1981].

Заболевание может начаться в любом возрасте, но «пик» его относится к третьей декаде жизни. Почти все авторы подчеркивают более частую заболеваемость мужчин; лишь в сооб­щениях из Северной Америки и Австралии указывалось на обрат­ные соотношения.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. Предположения ряда авторов о роли вирусов не подтвердились.

Основной патоморфологический признак — васкулит, поражающий преимущественно артерии и вены мелкого и среднего калибра. Стенки сосудов и периваскулярные ткани инфильтрированы преимущественно лимфоцитами; встречаются также моноциты, плазматические клетки и нейтрофилы. Наблю­даются набухание и пролиферация эндотелиальных клеток, про­свет сосуда в ряде случаев сужен или полностью облитерирован. Иногда отмечаются фибриноидный некроз сосудистой стенки и ее разрывы.

У больных с артритом синовиальная оболочка соответст­вующих суставов обильно инфильтрирована нейтрофилами и в меньшей степени плазматическими клетками; артериолам свойст­венны периваскулярные лимфоидные инфильтраты.

Патогенез синдрома Бехчета, хотя его конкретные этапы и детали остаются неизвестными, связывают в основном с иммунны­ми нарушениями, чему способствует и описанная выше гистоло­гическая картина. Конкретные иммунологические отклонения от нормы у больных с синдромом Бехчета отмечались очень часто, но в большинстве случаев они оказывались неспецифическими и не всегда подтверждались при повторных исследованиях, проводимых другими авторами.

Заслуживают внимания такие адекватные кли­ническим проявлениям результаты, как обнаружение циркулирую­щих антител к человеческим клеткам слизистой оболочки [Lehner Т., 1967], лимфоцитотоксичности к клеткам слизистой оболоч­ки рта [Rogers R. et al., 1974], бласттрансформации лимфоцитов больного при контакте с клетками слизистой оболочки [Lehner Т., 1972].

Циркулирующие иммунные комплексы определяют в крови весьма часто; у ряда больных установлено повышение уровня ос­новных классов сывороточных иммуноглобулинов и редко — появ­ление криопреципитинов. Общая активность комплемента крови, как правило, нормальна или даже несколько повышена. Отложения комплемента в очагах тканевых повреждений не отмечено.

Однако К. Shimada и соавт. (1974) показали, что непосредственно перед рецидивами увеита активность комплемента снижается в резуль­тате активирования как классического, так и альтернативного пути. J. Sobel и соавт. (1977) выявили повышенную хемотаксическую активность нейтрофилов при синдроме Бехчета. Имеются противоречивые сообщения об обострениях язвенного стоматита у больных с синдромом Бехчета после употребления в пищу грецких орехов (т. е. по типу пищевой аллергической реакции).

Таким об­разом, приведенные материалы позволяют предполагать серьезную роль иммунопатологии в развитии этого заболевания, но не дают основания для построения конкретной концепции патогенеза.

Определенное значение может иметь наследственность. Описа­но несколько случаев синдрома Бехчета в одной семье [Lehner Т., Barnes С., 1979]. Среди населения США и Великобритании не установлено закономерных сочетаний с антигенами гистосовместимости. В то же время турецкие и японские исследователи обнару­жили, что среди больных с синдромом Бехчета в 3—4 раза ча­ще, чем в контрольной группе, обнаруживается HLAB5. Это ка­жущееся расхождение связано, по-видимому, с тем, что у разных рас сцепленность генов иммунного ответа с генами, кодирующими антигены гистосовместимости, бывает выраженной неодинаково.

Клиническая картина

Синдром Бехчета является в нозологи­ческом смысле сугубо клиническим понятием. Не только относи­тельно специфических, но даже сколько-нибудь характерных гистоморфологических, иммунологических или биохимических при­знаков этого заболевания не существует. В то же время клини­ческая картина при достаточно полной выраженности делает диагноз болезни бесспорным.

При этом следует иметь в виду, что конкретные симптомы синдрома Бехчета могут проявляться от­нюдь не одновременно. Между возникновением первых признаков заболевания и присоединением новых клинических проявлений могут пройти месяцы и даже годы. К этому сроку первые при­знаки могут претерпеть полное обратное развитие.

Поэтому в каж­дый конкретный период у больного с синдромом Бехчета может быть только один или несколько характерных признаков болезни, не говоря уже о возможности ремиссии без каких-либо патологи­ческих симптомов. Это обстоятельство придает особую важность 'анамнестическим данным для правильного распознавания забо­левания.

Ниже описаны наиболее характерные клинические проявления синдрома Бехчета.

Афтозный (язвенный) стоматит. Неглубокие болезненные язвы на слизистой оболочке полости рта бывают обычно первым симп­томом болезни и встречаются практически у всех больных. Эти язвы (диаметр от 2 до 10 мм) располагаются в виде единичных элементов или скоплениями. Они локализуются на слизистой обо­лочке щек, деснах, языке, губах, иногда в глоточной области, реже — в гортани и на слизистой носа.


В центральной части имеют желтоватое некротическое основание, окруженное красным коль­цом, внешне и гистологически не отличаясь от язв при банальном афтозном стоматите. Язвы существуют от нескольких дней до нескольких недель (как правило, от 3 до 30 дней) и заживают без образования рубца.

Язвы половых органов. Множественные или единичные рецидивирующие болезненные язвы половых органов внешне очень напоминают язвы ротовой полости. Они встречаются приблизи­тельно у 80% больных с синдромом Бехчета и локализуются у женщин на половых губах, вульве и слизистой оболочке влага­лища, а у мужчин на мошонке и редко на половом члене.

Как у женщин, так и у мужчин может быть поражение кожи промеж­ности. Язвы слизистой оболочки влагалища нередко безболезнен­ны и в таких случаях их обнаруживают либо в связи с жалобами на выделения, либо при гинекологическом обследовании по другим поводам. У большинства больных рецидивирование язв половых органов наблюдается реже, чем оральных; течение и сроки зажив­ления не отличаются.

Редко наблюдаются язвы слизистой оболочки мочевого пузыря или симптомы цистита без признаков изъязвления.

Поражение глаз. Наиболее серьезным и частым поражением глаз является увеит, встречающийся у 2/3 больных. Как правило, он бывает двусторонним и очень редко возникает в самом начале заболевания. Между первыми проявлениями болезни (обычно язвенным поражением слизистой оболочки рта и половых органов) и началом увеита в среднем проходит около 6 лет.

Больной с синд­ромом Бехчета или с подозрением на это заболевание должен быть консультирован окулистом с исследованием передней камеры глаза посредством биомикроскопии и заднего сегмента биомикроскопически и непрямой офтальмоскопией [Colvard D. et al., 1977]. Фотографии глазного дна после внутривенного введения флюоросцеина часто позволяют обнаружить диффузное окрашивание диска и сетчатки, что указывает на значительно повышенную сосудистую проницаемость.

Преципитаты в роговице и клеточные инфильтраты в стекло­видном теле определенно указывают на активность увеита.

В настоящее время очевидно, что основной причиной слепоты при синдроме Бехчета является задний увеит с вовлечением в процесс стекловидного тела и сетчатки. Слепоту может вызвать также передний увеит с развитием гипопиона (т. е. накопления гноя в передней камере глаза). Однако в настоящее время гипопион у больных с синдромом Бехчета встречается редко, что свя­зывают с местным или системным применением кортикостероидов.

К другой глазной патологии при этом заболевании относятся конъюнктивит, изъязвление роговицы и наблюдаемые реже неврит глазного нерва, хориоретинит, васкулит сетчатки, тромбозы арте­рий или вен глазного дна. Поражения глаз в ряде случаев пол­ностью обратимы, но у ряда больных развиваются стойкие тяжелые изменения, в частности, кроме частичной или полной утраты зрения могут возникнуть глаукома и катаракта.

Поражение суставов. Артриты развиваются приблизительно у 50% больных с синдромом Бехчета в любой период болезни. Обычно они сочетаются с другими проявлениями болезни, весьма часто с узловатой эритемой. Как правило, отмечается симметрич­ный полиартрит, поражающий крупные суставы (чаще коленные, голеностопные, локтевые).

Реже наблюдается моноартрит крупно­го сустава или вовлечение в процесс мелких суставов. Обычно сус­тавы поражаются по типу острых часто рецидивирующих синовитов с полным обратным развитием. При анализе синовиальной жидкости обнаруживают от 5000 до 20 000 лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием нейтрофилов.

Хроническое течение артрита — большая редкость (при этом в синовиальной жидкости может со­держаться лишь немного мононуклеарных лейкоцитов), а даже минимальные признаки суставной деструкции — исключение (в том числе при частом рецидивировании артрита в течение многих лет). Артралгии без объективных признаков воспаления суставов встре­чаются очень часто, но не имеют диагностического значения.

У единичных больных, являющихся носителями HLA-B27, опи­сано развитие сакроилеита и спондилоартрита.

Изменения кожи свойственны приблизительно 70% больных с синдромом Бехчета и рассматриваются как многообразные прояв­ления кожного васкулита. К ним относятся эритематозные папу­лы, пустулы, пузырьки и элементы типа узловатой эритемы. По­следние могут ничем не отличаться от «обычной» узловатой эрите­мы, но в ряде случаев демонстрируют некоторые особенности.

Так, узлы иногда располагаются скоплениями, локализуются на руках, а у единичных больных даже изъязвляются. У отдельных больных выражены элементы некроза и нагноения кожи, дости­гающие значительного распространения — так называемая гангре­нозная пиодермия.

Практически патогномоничным для синдрома Бехчета, хотя и встречающимся отнюдь не у всех больных, является образование маленькой пустулы или узелка (иногда с розовым венчиком) че­рез сутки после любых инъекций в месте введения иглы. Эта осо­бенность может быть использована и в диагностических целях — после введения изотонического раствора натрия хлорида или даже укола сухой иглой иногда возникает стерильная пустула.

Поражение сосудов. Помимо рассмотренных выше проявлений кожного васкулита, нередко развивается тромбофлебит поверх­ностных или глубоких вен. Чаще он локализуется на ногах и иног­да оказывается причиной эмболии легочных сосудов. Очень редко наблюдаются тромбозы верхней или нижней полой вены. Иногда флебит развивается непосредственно после венепункции.

Вовлечение артерий в патологический процесс наблюдается редко и проявляется тромбозами и образованием аневризм. Эти изменения обнаруживали в аорте, локтевой, бедренной и подко­ленной артериях, сосудах глазного дна. Описан также тромбозветвей легочной артерии. Тромбирование артерий ног может при­вести к гангрене стоп.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология