Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении заболеваний. Сочетание антивоспалительных, болеутоляющих и жаропони­жающих

12 Июня в 18:13 946 0


Сочетание антивоспалительных, болеутоляющих и жаропони­жающих свойств практически у всех НПВП нельзя считать слу­чайным. Установлено, что введение в организм ряда медиаторов воспаления (брадикинин, простагландины) вызывает также ощуще­ние боли и повышение температуры тела. Поэтому, угнетая эти медиаторы, рассматриваемые средства дают, помимо антивоспа­лительного, непосредственный анальгетический и жаропонижаю­щий эффект.

Несмотря на возможную связь этих влияний, необ­ходимо иметь в виду, что даже в случае их действительного соче­тания они могут резко отличаться по степени выраженности. Кли­нически очень важно дифференцировать болеутоляющее и собст­венно противовоспалительное действие лекарств. У ряда больных с воспалительными заболеваниями болевой синдром может быть самым ярким клиническим симптомом. Поэтому любое уменьше­ние боли иногда рассматривается как проявление противовоспа­лительного влияния, хотя в принципе такой подход неправилен (морфин в подобных случаях также уменьшил бы боль, не обладая антивоспалительными свойствами).

Непосредственное влияние НПВП на иммунную систему не дока­зано. Однако у некоторых больных они проявляют, по-видимому, некоторое «вторичное» иммунодепрессивное действие, поскольку снижение капиллярной проницаемости в ряде случаев способно несколько затруднить контакт иммунокомпетентных клеток с ан­тигеном, а антител — с субстратом; стабилизация лизосомных мембран в макрофагах ограничивает расщепление плохо раствори­мых антигенов, необходимое для развития последующих этапов иммунной реакции и т. д.

Многие стороны терапии НПВП остаются дискуссионными, чему в значительной степени способствует резкое увеличение ко­личества этих препаратов на мировом рынке. Вновь приобретают остроту вопросы о предпочтительности конкретных лекарств, целе­сообразности введения в практику новых НПВП и даже о суще­ствовании реальных различий между конкретными препаратами этого класса.

Подобные сомнения могут быть разрешены только адекватным сопоставлением основных НПВП по стандартным программам в однотипных клинических условиях. Ниже мы приводим резуль­таты такого сопоставления 12 различных НПВП и 3 групп плацебо, проведенного у больных ревматоидным артритом в двойном слепом и в открытом испытаниях (табл. 2.1 и 2.2). Результаты двойного слепого испытания показали, что наиболее выраженное собственно противовоспалительное действие оказывают вольтарен и индометацин. По благоприятному сочетанию положительного лечебного эффекта и хорошей переносимости вольтарен выступает на первый план среди НПВП.

Открытые испытания не только подтвердили эффективность и хорошую переносимость вольтарена и напроксена, но и предоста­вили ряд важных сведений о новых НПВП, получивших, по дан­ным зарубежной литературы, положительную оценку. Прежде всего это касается ренгазила (пирпрофена) и пироксикама (рокдкама, эразона), оказывающих непосредственное противовоспаительное действие.

Таблица 2.1 Обобщенные данные двойных слепых испытаний нестероидных противовоспалительных препаратов
tab2.2.jpg

Примечание. Здесь и в табл. 2.2: + достоверная положительная динамика — отсутствие динамики, Н — обследование не проводилось. Лечебный эффект оценива ется врачом.

Таблица 2.2. Обобщенные данные открытых испытаний нестероидных противовоспалительных препаратов
Препарат Боль Скованность Су­ста- вный индекс
Сила кисти Число

вос

па

лен

ных

су­

ста­

вов
Побоч­

ные

эффек­

ты,%
Лечеб­

ный

эффект,

%


выра­- жен- ­ность дли-­ тель- ­ность





Вольтарен + +
+ + + 4 91
Напроксен +
+ + + 0 80
Диуцифон + + + + 40 80
Ренгазил:







капсулы + + + 0 77
свечи + + + 25 78
Флугалин + + + 5 70
Роксикам + + + 21 72
Эра зон + + + 10 70
Иробуфен + + + + 0 60
Ибупрофен + + 0 50
Биаризон —— —— 43 22

Хорошо зарекомендовал себя также флугалин. Мы применяли его в основном в тех случаях, когда предыдущая нестероидная терапия была недостаточно эффективной. Побочные реакции наблюдались редко. Очевидный лечебный эффект дают также дифтаон, напроксен, в меньшей степени — бруфен.

В строго контролируемых исследованиях мы показали явно недостаточный терапевтический эффект ряда НПВП, о которых зарубежной печати имелись только положительные отзывы. Это касается актола, дроксарила, меброна, капрофена (имадила), опирина, мефенаминовой кислоты. В последующие годы международ­ной опыт подтвердил наши заключения, и в настоящее время эти НПВП практически не применяются. По поводу мефенаминовой мслоты было предпринято специальное двойное слепое исследование, в котором ее эффективность не превысила эффект плацебо.

Вопреки сугубо оптимистическим утверждениям в литературе, препарат биаризон (проквазон) в обычно применяемых дозах (800—1200 мг/сут) при сопоставлении с результатами использо­вания плацебо отличался чрезвычайно низкой эффективностью и плохой переносимостью. У большинства больных он был отменен либо в связи с неэффективностью, либо вследствие осложнений. Одно из последних оказалось весьма тяжелым — универсальная эритродермия с упорным зудом и лихорадкой, потребовавшая на­значения сверхвысоких доз преднизолона.

Особое внимание привлекает назначение плацебо, которое в разных сериях наблюдений дало различные результаты — от до­стоверного уменьшения болевого синдрома и утренней скованности до полного отсутствия эффекта. Еще важнее, что побочные эффек­ты при использовании плацебо регистрируются до 20%, а частота клинического улучшения по заключению врача достигает 50%. Эти наблюдения дают, таким образом, границы колебаний пока­зателей неслучайных осложнений и лечебного эффекта.

Очевидно, при открытом ориентирующем испытании любого нового НПВП он может считаться перспективным лишь в том случае, когда час­тота положительных результатов превышает 50%. Аналогичным образом побочные эффекты, встречающиеся реже чем в 20% слу­чаев, могут оказаться случайными. На этом основании было сдела­но первое заключение о недостаточной эффективности опирина и хорошей переносимости вольтарена и напроксена.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология