Острая ревматическая лихорадка. Медикаментозная терапия

09 Июля в 10:54 2130 0


Медикаментозная терапия заключается в назначении антибиотиков, к которым чувствителен р-гемолитический стрептококк группы А, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов, аминохинолиновых препаратов, витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде, и лекарств для проведения симптоматической терапии.

Антибактериальные средства используются для ликвидации очага стрептококковой инфекции в носоглотке. До настоящего времени стрептококк остается высокочувствительным к антибиотикам пенициллиновой группы. Начинают терапию с курса бензилпенициллина в суточной дозе от 1,5 до 4 млн ЕД в виде внутримышечных инъекций в течение 10—14 дней. При отсутствии факторов риска (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия) возможно использование 10-дневного курса оральных препаратов пенициллиновой группы: феноксиметилпенициллина по 0,5—1,0 г 4 раза в день, ампициллина по 0,5 г 4 раза в день, амоксициллина по0,5 г 3 или 1,0 г 2 раза в день. Лучшим препаратом из перечисленных является амоксициллин, так как он не уступает по эффективности феноксиметилпенициллину и ампициллину, но обладает большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками.

При непереносимости (аллергия) вышеперечисленных препаратов рекомендовано применение:
1. Макролидов:
■ спирамицин (ровамицин) 6-9 млн ME за 2-3 приема, длительность курса 5—8 дней;
■ азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин (в дозе 0,25—0,5 г внутрь через 4-6 ч в течение 5-8 дней).
2. Комбинированных препаратов (амоксициллин-клавунат, ампициллинсульбактам).
3. Оральных цефалоспоринов (цефалексин, цефаклор, цефиксим). Антибиотики этих групп рассматриваются как препараты второго ряда в
случае неэффективности пенициллинотерапии. Эти антибиотики высокоактивны в отношении стрептококка и способны создавать высокую концентрацию в очаге инфекции. Не рекомендуется лечить ОРЛ тетрациклинами, левомицетином (хлорамфениколом), фторхинолонами, сульфаниламидами, так как к этим препаратам стрептококк мало чувствителен или полностью резистентен.

В качестве нового средства профилактики и этиотропного лечения стрептококковой инфекции рекомендован томицид. Препарат представляет собой антагонистическую субстанцию, основным действующим началом которой является бактериоциноподобное вещество (смесь лизатов бактерий), оказывающее ингибирующее действие на многие микроорганизмы, в том числе стрептококки.

Аналогичным действием обладает имудон (таблетки), представляющий собой поливалентный комплекс, в состав которого входят вещества, действующие на микроорганизмы, наиболее часто вызывающие воспалительный процесс в полости рта. Активным действующим компонентом препарата является смесь лизатов бактерий: 50 мг сухого вещества для местного применения. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению содержания лизоцима и секреторного IgA в слюне, а также иммунокомпетентных клеток. Препарат показан при остром и хроническом фарингите, хроническом тонзиллите, стоматите, до и после тонзиллэктомии, при удалении зубов. Суточная доза препарата 8 таблеток, которые рассасываются во рту с интервалом 2—3 ч. Средняя продолжительность лечения 10 дней.

После окончания лечения антибиотиками короткого действия сразу начинают вторичную профилактику заболевания путем внутримышечного введения препаратов пенициллина пролонгированного действия.

НПВП назначают при ревматическом артрите, хорее, кардите легкой и средней степени тяжести, при легкой и умеренной степени активности. В настоящее время предпочтение отдается диклофенаку (75 мг в сутки), ацетилсалициловой кислоте (3,0-4,0 г в сутки). При их непереносимости возможно применение ибупрофена по 800—1200 мг в день. Терапевтическая доза назначается на период стационарного лечения, но не меньше месяца, затем дозу постепенно снижают. НПВП обладают выраженной противовоспалительной активностью, в течение 10—14 дней приводят к исчезновению лихорадки, болей в суставах, уменьшению одышки, сердцебиения, положительной динамике ЭКГ, рентгенологических изменений, ЭхоКГ, реактантов острой фазы, снижению СОЭ. Общая длительность противовоспалительной терапии должна составлять 9—12 недель. Период противовоспалительного лечения определен тем, что 95% ревматических атак купируется в срок 12 недель. Отмена лечения в более ранние сроки или быстрое снижение дозы противовоспалительных препаратов приводит к возврату клинических и лабораторных признаков болезни, т. е. развитию так называемого «рибаунд-синдрома», что влечет за собой удлинение атаки до 7 и более месяцев.

Глюкокортикоиды применяют в случае тяжелого, угрожающего жизни кардита, при максимальной, а в ряде случаев и умеренной степени активности процесса с выраженным экссудативным компонентом воспаления. ГКС не применяют при минимальной степени активности ревматического воспаления и слабо выраженном кардите. Чаще из данной группы препаратов используют преднизолон. Начальная доза препарата составляет 0,5—0,6, максимально — 1,0 мг/кг массы тела, обычно не более 30-40 мг/сут. Терапевтическая доза назначается примерно в течение 2 недель до достижения выраженного клинико-лабораторного улучшения. Затем дозу снижают по 2,5-5,0 мг один раз в 5-7 дней до полной отмены препарата. При снижении дозы преднизолона необходимо назначить НПВП для продления противовоспалительного лечения до 9—12 недель.

Аминохинолиновые препараты применяют в зависимости от выраженности иммунологических процессов при ОРЛ. Эти препараты являются слабыми иммунодепрессантами, стабилизаторами лизосомальных мембран, за счет чего уменьшается протеолитическое действие лизосомальных ферментов. Используется делагил по 0,25 г или плаквенил по 0,2 г 2 раза в день в течение месяца, а затем делагил — по 1 таблетке на ночь, плаквенил — по 1 таблетке 2 раза в день длительно, до 8—12 месяцев, иногда — дольше (до 2 лет).



Витаминотерапия и метаболическая терапия являются компонентом комплексной терапии ОРЛ. Назначают большие дозы витамина С (до 1,0 г в сутки в течение 1 — 1,5 месяцев, а далее — в половинной дозе до 12 недель), витамин В1 по 1,0 мл 6% раствора и витамин В6 по 1,0 мл 5% раствора в/м через день, рибоксин по 0,4 г 3 раза в день, милдронат, неотон, продектин (триметацидин), триметазидин (предуктал) длительно. Эти препараты улучшают метаболические процессы в миокарде, способствуют активизации синтеза белка, обладают антиоксидантной активностью.

Симптоматические средства применяют при развитии осложнений ОРЛ. При развитии недостаточности кровообращения назначают малые дозы сердечных гликозидов, иАПФ, мочегонные средства, препараты калия, при развитии аритмий — антиаритмические препараты.

Профилактика ОРЛ. Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ профилактика ревматической лихорадки подразделяется на первичную (профилактика первичной заболеваемости) и вторичную (профилактика повторных случаев болезни).

Цель первичной профилактики — организация комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ОРЛ, — санация хронического тонзиллита, лечение родственников больных РЛ, закаливание, организация здорового быта, санаторное лечение, своевременная и адекватная терапия острых заболеваний верхних дыхательных путей (ангин и фарингитов), вызванных стрептококком группы А. Лечение острой стрептококковой инфекции проводят бензилпенициллином в суточной дозе 2—4 млн ЕД/сут для подростков и взрослых в/м в 4 приема. Курс лечения составляет не менее 10 дней.

Возможно использование пероральных препаратов при менее выраженной клинической картине заболевания: феноксиметилпенициллин по 250 мг 4 раза в сутки или полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды в тех же дозах, которые были указаны выше (см. раздел «лечение») не менее 10 дней. Для лечения стрептококкового фарингита исследовательская группа ВОЗ предлагает использовать бициллин-1 внутримышечно 1,2 млн ЕД или феноксиметилпенициллин внутрь по 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов у лиц, уже перенесших ОРЛ, путем регулярного введения пенициллинов пролонгированного действия (бициллинов, бензатин-пенициллина). В России они выпускаются в виде бициллина-1 и бициллина-5, содержащего 1 часть бензилпенициллина новокаиновой соли и 4 части бициллина-1. В то же время ряд авторов указывают на недостаточную эффективность бициллинопрофилактики у 13—37% пациентов. В связи с чем для вторичной профилактики ОРЛ в настоящее время рекомендуется введение бензатинбензилпенициллина, аналогами которого в других странах являются пендепон (Чехия), тардоциллин (Германия), ретарпен (Австрия), экстенциллин (Франция), бензациллин (Болгария).

Необходимость проведения бициллиновой профилактики больным ОРЛ обусловлена тем, что они отличаются особой чувствительностью к повторным стрептококковым инфекциям. Известно, что после стрептококковой инфекции опасность обострения ревматического процесса в 10—20 раз выше вероятности впервые заболеть ревматизмом. К тому же стрептококковая инфекция нередко протекает в виде субклинических или ассоциированных с вирусом форм, которые трудно своевременно диагностировать. Длительное непрерывное введение препаратов пенициллина больным, перенесшим ОРЛ, позволяет достаточно надежно предупредить у них развитие любых стрептококковых инфекций и тем самым резко снизить опасность рецидивирования и прогрессирования ревматического процесса. Профилактику начинают уже в стационаре сразу после окончания курса-пенициллинотерапии.

Вторичная профилактика ОРЛ в нашей стране проводится в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в Институте ревматологии АМН. В основном они соответствуют рекомендациям ВОЗ. Бициллин-1 вводят внутримышечно в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в неделю. Бициллин-5 вводят внутримышечно в дозе 1,5 млн ЕД 1 раз в 2 недели.

Бициллинопрофилактика должна проводиться круглогодично без перерывов. Сезонная бициллинопрофилактика (в весенне-осенний период) не позволяет предотвратить рецидивы ОРЛ. Эффективность сезонной бициллинопрофилактики в 10 раз ниже, чем круглогодичной.
Длительность бициллинопрофилактики экспертами ВОЗ определяется в соответствии со следующими правилами: при отсутствии клинических симптомов поражения сердца и очагов активной хронической инфекции — не менее 3 лет после последней атаки ОРЛ (именно в этот период опасность рецидива ревматизма наиболее реальна — 95%), но прекращается не ранее, чем по достижении пациентом 18 лет, после перенесенного кардита — до 25-летнего возраста и более. Больным с ХРБС и тем, кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца, эксперты ВОЗ рекомендуют проводить вторичную профилактику ОРЛ в течение всей жизни.

В условиях вторичной профилактики обязательным является проведение текущей профилактики ОРЛ. Она заключается в назначении антибактериальных препаратов, к которым чувствителен стрептококк, всем больным, перенесшим ОРЛ, при интеркуррентных инфекционных заболеваниях и малых операциях (экстракция зуба, аборт, тонзиллэктомия и др.). При малых операциях пероральный прием антибиотиков может быть заменен парентеральным введением бензилпенициллина в течение 5 дней с последующим введением бициллина-1 или бициллина-5 в стандартных дозах. Целью текущей профилактики является не только предотвращение ОРЛ, но и предотвращение развития инфекционного эндокардита.

При беременности у женщин, перенесших ОРЛ, проводящаяся бициллинопрофилактика не отменяется. Но если к моменту беременности бициллинопрофилактика была уже прекращена, то ее возобновляют с 12-14-недельного срока беременности и проводят до родов.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология