Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца. Общие рекомендации по лечению

19 Июля в 17:59 1608 0


Лечение ОРЛ — комплексное, складывающееся из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.

Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2—3 недель болезни. Назначают диету, богатую витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов

Этиотропная (антимикробная) терапия

Направлена на эрадикацию БГСА. Назначают препараты пенициллина.

Взрослым и подросткам (схемы лечения) Бензилпенициллин, 1,5—4 млн. ЕД в сутки в/мв4 введениях в течение 10 дней

Детям (схемы лечения): Бензилпенициллин, 400 000—600 000 ЕД е сутки е/м е 4 введениях е течение 10 дней

В дальнейшем переходят на применение ЛС пролонгированного действия — бенза тин пенициллина (см. Профилактика).

При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды или линкозамиды (см. Профилактика).

Патогенетическая (противовоспалительная) терапия

Основные цели:
■ подавление активности ревматического процесса;
■ предупреждение у больных первичным ревмокардитом формирования порока сердца.

У пациентов с повторной атакой ОРЛ проведение такой терапии предусматрива ет  восстановление общего состояния предупреждение  прогрессирования уже имеющихся пороков сердца.

Острое течение заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ > 30 мм/ч).

Взрослым и подросткам (схемы лечения)

Преднизолон, 20 мг/сут внутрь в I прием утром после еды, до достижения терапевтического эффекта, (обычно е течение 2 нед.)

Детям (схемы лечения): Преднизолон 0,7—0,8 мг/кг /сут внутрь в 1 прием утром после еды, до достижения терапевтического  эффекта (обычно в течение 2 иед.)

Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5—7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения—1,5—2 мес.

Слабо выраженный ревмокардит, ревматический артрит без кардита, минимальная активность процесса (СОЭ < 30 мм/ч), необходимость в длительном лечении после стихания высокой активности и отмены  глюкокортикостероидов, повторная ОРЛ на фоне РПС.

Взрослым и подросткам (схемы лечения):
Диклофенак внутрь 75—150 мг/сут
в течение 1,5—2 мес.

Детям (схемы лечения):
Диклофенак внутрь 2—3 мг/кг/сут
в 3 приема в течение 1,5—2 мес.

При необходимости продолжительность курса лечения диклофенаком удлиняют до полной нормализации показателей воспалительной активности (3—5 мес).

Симптоматическая терапия

Принимая во внимание специфические особенности воздействия лекарств на белковый и минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, дополнительно назначают:
Аспартат калия и магния 3— 6 таблеток в сут в 3 приема в течение 1мес.
Инозин 0,6 — 1,2 г в сут е 3 приема
Нандролон 1 мл в/м еженедельно, 10 инъекций на курс.

Терапия застойной сердечной недостаточности

При лечении ЗСН у больных ОРЛ и РПС применяют следующие ЛС в дозах и по схемам, аналогичным при лечении ЗСН иной этиологии:
Диуретики петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие ( спиронолактон,
триамтерен, амилорид);
Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);
Бета-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол);
Сердечные гликозиды (дигоксин).

Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны тем, что применяются при лечении ЗСН иной этиологии. У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии ЗСН, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами.

Первичная профилактика

Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА—инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит).

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита ЛС первого выбора (схемы лечения):

Взрослым в/м однократно:
Бензатин бензилпенициллин
2,4 млн. ЕД /сут Взрослым в/м 10 сут:
Амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема
в течение 10 дней;
Феноксиметилпенициллин 1,5 г/сут в 3 приема;
Цефадроксил 1 г/сут в 2 приема Детям в/м 1 сут:
Бензатин бензилпенициллин 0,375 г/
сут в 2 приема (<25 кг) или 750 мг/сут
в 2 приема (>25 кг) Детям в/м 10 сут:
Амоксициллин 0,375 г/сут в 3 приема (<25кг);
Феноксиметилпенициллин 750 мг/сут в 3 приема (>25 кг);
Цефадроксил 600 тыс. ЕД/сут (<25 кг) 30 мг/кг в 1 прием или 1,2 млн. ЕД/сут (>25 кг) 30 мг/кг в 1 прием

Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно для лечения детей.

Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при:
■ возможной неисполнительности пациента в отношении внутреннего приема антибиотиков;
■ наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников;
■ неблагоприятных социально-бытовых условиях;
■ вспышках БСГА—инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков (схемы лечения):

Взрослым внутрь 6 сут:
Азитромицин 0,5 г/сут в 1-е сут,
затем по 0,25 г/сут Взрослым внутрь 10 сут:
Мидекамицин 1,2 г/сут в 3 приема;
Рокситромицин 0,3 г/сут в 2 приема;
Эритромицин 1,5 г/сут в 3 приема; Взрослым в/м 10 сут:
Кларитромицин 0,5 г/сут в 2 приема;
Спирамицин 6 млн. ЕД/сут в 2 приема Детям внутрь 5 сут:


Азитромицин 12 мг/кг в 1 прием Детям внутрь 10 сут:
Мидекамицин 50 мг/кг в 2 приема;
Рокситромицин 5 мг/кг в 2 приема;
Эритромицин 40 мг/ кг/сут
в 3 приема Детям в/м 10 сут:
Кларитромицин 15 мг/кг в 2 приема;
Спирамицин 3 млн. ЕД/сут в 2 приема

Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ

При непереносимости макролидов и беталактамных антибиотиков (схемы лечения):

Взрослым в/м 10 сут:
Клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема;
Липкомицин 1,5 г/сут в 3 приема Детям в/м 10 сут:
Клиндамицин 20 мг/кг/сут в/м в 3 приема;
Липкомицин 30 мг/кг /сут в/м в 3 приема

Антимикробная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита

Взрослым внутрь 10 сут:
Амоксициллин/клавуланат 1,875 г/сут в 3 приема;
Клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема;
Линкомицин 1,5 г/сут в 3 приема;
Цефуроксим/аксетил 0,5 г/сут в 2 приема

Детям внутрь 10 сут:
Амоксициллин/клавуланат 40 мг/кг в 3 приема;
Клиндамицин 20 мг/кг/сут в 3 приема;
Линкомицин 30 мг /кг/сут в 3 приема;
Цефуроксим / аксетил 20 мг/кг/сут в 2 приема

Вторичная профилактика

Пациенты, перенесшие ОРЛ
Направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин бензилпенициллина).

Взрослым и подросткам:
Бензатин бензилпенициллин, 2,4 млн.
ЕД в/м один раз в 3 нед. Детям при массе тела > 25 кг:
Бензатин бензилпенициллин, 1,2 млн.
ЕД в/м один раз в 3 нед. Детям при массе тела < 25 кг*.
Бензатин бензилпенициллин, 600 000 ЕД
в/м один раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она составляет:
■ не менее 5 лет — для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея);
■ более 5 лет (или пожизненно) — для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного его порока)

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней

В настоящее время препарат бицил-лин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как несоответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Пациенты с РПС

В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации, все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях

Стандартная схема:

Взрослым внутрь за 1 час до процедуры:
Амоксициллин 2 г Детям до 12 лет внутрь за 1 час до процедуры:
Амоксициллин 950 мг /кг При невозможности внутреннего приема:
Взрослым в/в или в/м за 30 мин. до процедуры: Ампициллин 2 г

Детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин. до процедуры:
Ампициллин 50 мг/кг

При аллергии к пенициллину
Взрослыми внутрь за 1 час до процедуры:
Азитромицин 500 мг;
Кларитромицин 500 мг;
Клиндамицин 600 мг;
Цефадроксил 2 г;
Цефалексингг

Детям до 12 лет внутрь за 1 час до процедуры:
Азитромицин 15 мг/кг;
Кларитромицин 15 мг/кг;
Клиндамицин 20 мг/кг;
Цефадроксил 50 мг/кг;
Цефалексин 50 мг/кг

При аллергии к пенициллинам н невозможности внутреннего приема

Взрослыми за 30 мин. до процедуры:
Клиндамицин в/в 600 мг;
Цефазолин в/м или в/в 1 г

Детям до 12 лет за 30 мин. до процедуры:
Клиндамицин в/в 20 мг/кг;
Цефазолин в/м или в/в 25 мг/к
г

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах

Стандартная схема:

Взрослыми:
Амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры;
Ампициллин 2 г в/м или в/в, введение закончить за 30 мин. до процедуры

Детям до 12 лет:
Амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 час до процедуры;
Ампициллин 50 мг/кг в/м илив/в, введение закончить за 30 мин. до процедуры.

При аллергии к пенициллинам
Взрослым в/в в течение 1—2 часов, введение закончить за 30 мин. до процедуры:
Ванкомицин 1 г
Детям до 12 лет е/е е течение 1—2 часов, введение закончить за 30 мин. до процедуры:
Ванкомицин 20 мг/кг

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология