Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца. Клинические признаки и симптомы

19 Июля в 17:55 1484 0


Острота начальной стадии ОРЛ зависит от возраста больных Б детском возрасте более чем в половине случаев через 2—3 недели после ангины внезапно температура повышается до фебрильной, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.).

Столь же остро, по типу "вспышки", ОРЛ развивается у школьников среднего возраста, перенесших эпидемическую БГСА— ангину. У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или (редко) хореи.

Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или умеренные признаки кардита.

Исключение составляют солдаты-новобранцы, перенесшие эпидемическую БГСА—ангину, у них наблюдается острое развитие заболевания.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА—инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Поражение суставов

Ревматический полиартрит — ведущий симптом 2/3 случаев первой атаки ОРЛ. Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы, при этом:
■ боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному нарушению подвижности или даже полному обездвиживанию;
■ боли сопровождаются припухлостью суставов за счет синовита и поражения периартикулярных тканей, а иногда покраснением кожных покровов над суставами;
■ в 10—15% случаев выявляются полиартралгии, которые в отличие от артрита не сопровождаются ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

Ревматическому полиартриту свойственна доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным, вовлечением суставов и полной регрессией воспалительных изменений в них в течение 2—3 недель.

Современная противовоспалительная терапия способна сократить этот срок до нескольких дней или даже часов.

Классический мигрирующий полиартрит в последние годы встречается редко. Преобладающей формой поражения в современных условиях считается преходящий олигоартрит и реже — моноартрит Ревматический артрит, как правило, сочетается с ревмокардитом и реже (примерно у 15% больных) протекает изолированно.

Поражение сердца

Ревмокардит — главный синдром ОРЛ (90—95% случаев), определяющий тяжесть течения заболевания и его исход.

Проявления ревмокардита: вальвулит (основное), миокардит и/или перикардит. Одним из важных критериев ревмокардита особенно впервые выявленного, является положительная динамика клинических симптомов под влиянием противоревматической терапии.

Систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации, — ведущий симптом ревматического вальвулита:
■ по характеру длительный, дующий;
■ разной интенсивности, особенно на ранних стадиях заболевания, существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания;
■ связан с I тоном;
■ занимает большую часть систолы;
■ лучше всего прослушивается в области верхушки сердца;
■ обычно проводится в левую подмышечную область

Низкочастотный мезодиастолический

■ лучше всего прослушивается в положении больного лежа на левом боку при за держке дыхания на выдохе;
■ при остром ревмокардите с митральной регургитацией часто следует за III тоном или заглушает eго
Базальный протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации, может быть одним из симптомов острого ревмокардита:
■ начинается сразу после II тона;
■ имеет высокочастотный дующий убывающий характер;
■ лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.

Изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации не характерно для острого ревматического кардита, но не исключает его наличия.

Миокардит и перикардит

Клинические симптомы ревматического мио- и перикардита встречаются с различной частотой и степенью выраженности и включают:


■ одышку;
■ тахикардию;
■ глухость сердечных тонов;
■ нестойкий шум трения перикарда;
■ нарушения ритма и проводимости на ЭКГ.

При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита и/или перикардита следует трактовать с большой осторожностью.

Ревматический порок сердца (РПС) формируется как исход ревмокардита. Преобладают изолированные РПС:
■ митральная недостаточность (наиболее часто);
■ недостаточность аортального клапана;
■ митральный стеноз;
■ митрально-аортальный порок.

Максимальная частота формирования

РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ составляет:
■ у детей 20—25%;
■ у подростков 33%;
■ у взрослых пациентов 39—45%. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца. Примерно у 7—10% детей после перенесенного ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.

Поражение ЦНС

Малая хорея — типичное проявление ОРЛ (6—30% случаев), связанное с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок).

Чаще поражаются девочки и девушки. Основные клинические проявления — пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях с варьирующей степенью выраженности:
■ хореические гиперкинезы;
■ мышечная гипотония (иногда — вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);
■ статокоординационные нарушения;
■ сосудистая дистония;
■ психопатологические явления.

Как правило, хорея сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), но у 5—7% больных она может быть единственным признаком заболевания.

Поражение кожи

Кольцевидная (аннулярная) эритема — характерный, но редкий признак ОРЛ (4—17% случаев). Представляет собой бледно-розовые кольцевидные высыпания с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!). Высыпания не сопровождаются зудом, не возвышаются над уровнем кожи, бледнеют при надавливании, не оставляют после себя пигментации, шелушения, атрофических изменений.

Подкожные ревматические узелки представляют собой мелкие образования, расположенные в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий, над костными выступами в области коленных и локтевых суставов, затылочной кости.

Ревматические узелки встречаются только у детей (1—3%), обычно во время первой атаки ОРЛ и бесследно исчезают через 2— 4 недели от начала болезни.

Поражение серозных оболочек

Наряду с перикардитом, крайне редко может быть плеврит, а у детей — абдоминальный синдром, связанный с вовлечением брюшины.

Лабораторные нарушения

Пр о тром начале болезни уже в первые дни наблюдаются увеличение СОЭ и положительный СРБ, которые часто сохраняются в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков ОРЛ

Общий анализ мочи обычно не изменен. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию.

При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают БГСА. Позитивные результаты микробиологических исследований не позволяют дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства. В Разнообразные коммерческие наборы для быстрого определения БГСА— антигена, хотя и высокоспецифичны, но имеют достаточно низкую степень чувствительности

■ Серологические исследования, выявляющие повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител, более надежны. При этом повышение титров антистрептолизина-О (АСЛ-О) наблюдается в 80% случаев ОРЛ, антидезоксирибонуклеазы В и антистрептогиалуронидазы в 95—97%.
■ Эхокардиография необходима для выявления клапанной патологии сердца и перикардита.

ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология