Острая ревматическая лихорадка. Этиология и патогенез

09 Июля в 10:46 5309 0


При ОРЛ доказана этиологическая роль в-гемолитического стрептококка группы А. Известно около 80 штаммов стрептококка группы А. Штамм определяется видом белка в клеточной стенке (М-протеина). Наиболее ревматогенными являются штаммы М5, Мб, Ml8 и М24. Они чаще, чем другие штаммы, ассоциируются с возникновением ОРЛ. Однако конкретный бактериальный ревматогенный фактор пока не выявлен.

Оболочка стрептококка имеет несколько слоев, устойчивых к внешним воздействиям. Снаружи располагается капсула, обладающая гидрофильностью, она экранирует поверхностные белки стрептококка, что затрудняет распознавание их иммунокомпетентными клетками, эффективность опсонизации возбудителя, а следовательно, и борьбу с ним. Под капсулой стрептококка находится клеточная стенка, содержащая М-протеин, липохолевую кислоту, полисахариды, пептидогликаны, рецепторы. Средний слой содержит групповой полисахарид, а внутренний слой состоит из полигликанов, придающих клетке ригидность. Внутри цитоплазматической мембраны находятся рибосомы и митохондрии. Снаружи имеются фибрии (выступы), с помощью которых стрептококк прикрепляется к слизистой оболочке носоглотки или лейкоцитам.

Гемолитическая А-стрептококковая инфекция оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани. Стрептококки могут выделять большое количество биологически активных веществ, которые секретируются во внешнюю среду или оказывают влияние на окружающие клетки. Среди них основную роль играет М-протеин клеточной стенки стрептококка, являющийся фактором вирулентности. М-протеин играет ведущую роль в устойчивости стрептококка к фагоцитозу, угнетает миграцию лейкоцитов и активацию комплемента. Кроме того, даже в процессе одной атаки М-протеин модифицирует свои антигенные свойства.

Не менее важным повреждающим фактором являются стрептококковые токсины: эритрогенный токсин, гемолизины (стрептолизин-0 и стрептолизин-S), фибринолизин (стрептокиназа), гиалуронидаза, протеиназа, дезоксирибонуклеаза В и др. Они обладают пирогенными, цитотоксическими, иммунореактивными свойствами, обусловливающими деструкцию окружающих тканей, выработку антитоксических антител, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и др.

Липохолевая кислота вместе с М-протеином входит в состав фибрий стрептококка. Частично она выделяется стрептококком во внешнюю среду в свободном состоянии и оказывает цитотоксическое действие на фибробласты, клетки миокарда и почек. Пептидогликан в комплексе с полисахаридом угнетают миграцию гранулоцитов и макрофагов, оказывают лейкотоксическое и эритротоксическое действие, потенцируют воспалительный процесс в печени, миокарде и синовиальной оболочке.

Важным фактором вирулентности стрептококка являются рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулина G, которые способны связываться со всеми субклассами иммуноглобулина G человека. Неспецифическая рецепция иммуноглобулина G оказывает антиопсонизирующий эффект, что препятствует распознаванию стрептококка фагоцитами и иммунокомпетентными клетками. Эффективную опсонизацию возбудителя могут обеспечить лишь антитела, специфически связывающиеся с детерминантами рецептора, или антииммуноглобулины. Последние выполняют защитную роль в инфицированном организме. Однако при чрезмерном их образовании они могут выполнять роль иммуносупрессантов, способствующих развитию аутоиммунного процесса.

Центральное место в индукции аутоиммунных реакций отводится антигенам стрептококка, перекрестно реагирующим с антигенами тканей человека. В настоящее время известны сходные антигенные структуры — клеточная стенка стрептококка группы А, мышечная клетка миокарда (кардиальный миозин, сарколемма кардиомиоцитов, фибробласты соединительной ткани сердца) и сосудистая стенка, структурный гликопротеин соединительной ткани клапанов сердца, цитоплазма нейронов субталамического и хвостатого ядер головного мозга, эпителий корковой и медуллярной зон тимуса. Представления о наличии «антигенной мимикрии» между антигенными детерминантами компонентов стрептококка и тканей организма человека позволяют объяснить все многообразие клинических проявлений ревматизма, а также механизмы развития миокардита и вальвулита при ОРЛ.



Образующиеся при этом перекрестно реагирующие антитела (к элементам соединительной ткани, миокарду, клапанам сердца, к структурному гликопротеину) играют ключевую роль в патогенезе ОРЛ.

Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ОРЛ следует считать обнаружение у преобладающего большинства больных различных противострептококковых антител — антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы В) в высоких титрах.

При гистологическом исследовании биопсированного миокарда (во время кардиохирургической операции) выявлена В- и Т-клеточная инфильтрация, что доказывает значимую роль иммунных нарушений в патогенезе ОРЛ.

Предполагается связь ОРЛ с антигенами гистосовместимости HLA А8, В5, В7, BW35. У больных русской национальности преобладают HLA All, В35, DR5, DR7, CW2, CW3. Показано, что у пациентов с клапанными поражениями сердца повышена частота носительства HLA A3, при поражении аортального клапана — В15. Однако HLA как маркер, ассоциированный с восприимчивостью к ревматической лихорадке, убедительно не доказан.

Высказано предположение о наличии связей между восприимчивостью ОРЛ и наследованием определенного варианта гаптоглобина и специфического аллоантигена В-лимфоцитов, определяемого с помощью моноклональных антител (D8/17). Высокая частота его выявления у больных ОРЛ и РПС (от 92 до 100%) по сравнению с показателями таковой в контрольной группе (10—15%) позволила ряду авторов ввести его в перечень диагностических критериев ОРЛ.

Полагают, что этот маркер может указывать на наличие предрасположенности к ОРЛ у лиц, еще не инфицированных стрептококком. Известно, что для развития ревматического воспаления необходима сенсибилизация организма к стрептококку, т. е. повторное инфицирование возбудителем. Этим объясняется тот факт, что дети раннего возраста (до 3 лет) ОРЛ практически не болеют. Схема патогенеза ОРЛ представлена на рис. 3.1.

Схема патогенеза ОРЛ
Рис. 3.1. Схема патогенеза ОРЛ

Наличие стрептококка группы А может быть признаком острого инфекционного заболевания или бактерионосительства. В первом случае в организме человека вырабатываются противострептококковые антитела, во втором — этого не происходит. У больных фарингитом эти два состояния нередко трудно дифференцировать клинически. Помогает в диагностике ОРЛ исследование в динамике противострептококковых антител. Считается, что больной ангиной, с обострением хронического тонзиллита не только подвергается риску развития ОРЛ, но может быть источником инфицирования лиц, находящихся с ним в тесном контакте. Бактерионоситель не имеет высокого риска развития ОРЛ и не инфицирует окружающих лиц.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология