Облитерирующий тромбангиит

16 Июля в 18:37 755 0


Облитерирующий тромбангиит (облитерирующий эндартериит, болезнь Винивартера-Бюргера) — обструктивный васкулит средних и мелких артерий и вен с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей.

В настоящее время считается, что этим заболеванием обозначаются все сужения сосудов, в основе которых лежит их воспаление, а не атеросклероз. Подробное клиническое описание болезни дано L. Buerger в 1908 г. Ранее, в 1879 г., F. Winiwarter впервые опубликовал работу о морфологических изменениях сосудов при спонтанной гангрене.

Эпидемиология не изучена. Болеют исключительно курящие мужчины (98%). Средний возраст составляет от 45 до 55 лет, хотя первые признаки заболевания могут появляться и в более раннем возрасте.

Этиология и патогенез

Среди возможных причин развития ОТ в первую очередь выделяют табакокурение, поскольку некоторые углеродные продукты могут оказывать аллергизирующее воздействие на сосудистую стенку. Предполагается аутоиммунный характер поражения сосудов, что связано с обнаружением антител к эластической мембране сосудов, повышением иммуноглобулинов в сыворотке крови (особенно IgA) примерно у 50% больных.

Считается, что определенное значение имеют генетические факторы, свидетельством чему является частое обнаружение HLA-A9, HLA-B5 и HLA-B12.

Патоморфология

Морфологические изменения определяются в мелких артериях и венах в разных стадиях патологического процесса: от полиморфно-клеточной инфильтрации стенки сосуда с явлениями тромбоваскулита до окклюзии просвета сосудов. Характерно обнаружение микроабсцессов, содержащих сегментоядерные нейтрофилы, в тромботических массах, а также сегментарное поражение кровеносных сосудов.

Клиническая картина

Болезнь начинается чаще постепенно, в 40% случаев—с поражения нижних конечностей в виде похолодания, болей, язв или инфицирования пальцев ноги. У 25% больных первым симптомом служит мигрирующий флебит, у 5% — ишемия верхних конечностей.

Ведущим и в большинстве случаев первым симптомом является перемежающаяся хромота. Характерно ощущение болей в икроножных мышцах, реже одновременно в области лодыжек и бедер. Типично полное исчезновение болей в покое и их возобновление при различной физической нагрузке. Боли отличаются особой интенсивностью в начале ходьбы. На поздних стадиях присоединяются изъязвление больших пальцев ног и гангрена.

Изъязвления при ишемии конечности глубокие с воспалением на дне и в окружности язвы. Боли часто за недели могут предшествовать появлению язв и сохраняться продолжительное время после их заживления. Гангрена развивается медленно.

При объективном обследовании можно отметить появление бледности кожи при высоко поднятой конечности, которая сохраняется некоторое время при переводе ноги в нормальное положение. Определяется снижение пульсации на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior и снижение кожной температуры.



Синдром Рейно наблюдается у 50% больных ОТ.

Сопутствующий мигрирующий флебит — частое явление при болезни Бюргера. Поражаются преимущественно мелкие поверхностные вены на руках и ногах.

У ряда больных в патологический процесс вовлекаются коронарные и церебральные сосуды, однако при медленном преимущественно продуктивном развитии в них воспаления трудно исключить атеросклеротический характер поражения.

В развитии ОТ выделяют три стадии. Для I стадии — спастической — характерны явления парастезий, зябкости конечностей, усталости, тяжести в ногах при ходьбе, перемежающейся хромоты.

Для II стадии — ишемической — свойственно наличие симптомов перемежающейся хромоты через 50—200 м, трофических расстройств, атрофии кожи, подкожной клетчатки, изменение тургора тканей, цвета и роста волос, ногтей; исчезновение пульса; признаков ишемического полиневрита.

В III стадии — некротически-гангренозной — появляются язвы, гангрена конечностей с развитием симптомов общей интоксикации и сепсиса.

Различают периферическую, висцеральную и смешанную (висцерально-периферическую) формы ОТ.

При периферической форме отмечаются признаки артериальной ишемии нижних, реже верхних конечностей. Выявляется ослабление или отсутствие пульсации дистальных артерий — тыльной артерии стопы, задней больше-берцовой, подколенной, лучевой. Положительны функциональные пробы Оппеля (изменение окраски подошвы поднятой вверх конечности), Самюэлса (побледнение стоп после быстрых сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах), плантарной ишемии, статической нагрузки икроножной мышцы.

Висцеральная форма определяется локализацией и распространенностью поражения сосудов в отдельных органах. При этой форме преобладает кардиальный синдром, характеризующийся поражением мышцы сердца по типу дистрофии или коронарных артерий с развитием коронарной недостаточности, повторных инфарктов миокарда, нарушением ритма и развитием недостаточности кровообращения. Реже встречаются поражения почек, легких, ЖКТ, обусловленные тромбозом сосудов и развитием инфаркта соответствующего органа.

Лабораторная диагностика

Редко имеется значительное повышение острофазовых показателей, включая СОЭ.

При ангиографии определяется симметричное сегментарное сужение сосудов. Реовазография помогает зарегистрировать снижение магистрального кровотока на нижних конечностях.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология