Лечение васкулитов, протекающих с поражением крупных сосудов

16 Июля в 18:41 682 0


Препаратом выбора для лечения БТ и БХ является преднизолон. Известно, что ГК способны достаточно быстро снимать отек сосудистой стенки, что приводит к уменьшению проявлений ишемического синдрома. Вместе с тем длительное применение ГК в поддерживающей дозе (месяцы и годы) позволяет предотвратить дальнейшее стенозирование крупных сосудов.

Начальная доза ГК в пересчете на преднизолон должна составлять 45—60 мг/сут. После 2—4 недель лечения обычно наступает значительное улучшение, и доза ГК может быть снижена до минимума, хотя терапия продолжается до нормализации СОЭ и купирования основных синдромов заболевания.

Только длительная терапия ГК предотвращает прогрессирование болезни. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что сочетанная терапия ГКС и цитостатиками существенно не улучшает прогноз при БТ и БХ. Несмотря на то, что тромбоэмболические осложнения не характерны для данной группы васкулитов, считается целесообразным использовать аспирин в малых дозах с целью подавления повышенной агрегационной способности тромбоцитов. В лечении БТ также широко используются сосудорасширяющие препараты.

Применение ГК при БХ уменьшает риск развития фатальных артериальных осложнений, а также слепоты (частота потери зрения при БХ у нелеченных больных составляла 25—50%, а в последние годы уменьшилась до 6—10%). Лечение ГК значительно снижает риск развития слепоты на второй глаз, который особенно высок в течение первого месяца после развития первой катастрофы. Снижать первоначально назначенную дозу ГК начинают не ранее чем через месяц после стихания клинических симптомов и нормализации СОЭ. Постепенное снижение дозы ГК препятствует рецидивированию БХ. Общая длительность терапии ГК обычно должна составлять не менее 1,5 лет. Эффективность иммунодепрессантов при БХ также не доказана.

Лечение некротизирующих васкулитов следует разделить на 3 фазы: индукция ремиссии, поддержание ремиссии, лечение при обострении.

Под полной ремиссией следует понимать такое состояние пациента, когда отсутствуют какие-либо клинические проявления болезни, связанные с активностью заболевания, и не выявляются маркеры «острой фазы» воспаления (СОЭ, СРБ, фибриноген и др.). Индукция ремиссии предусматривает применение ГК в сочетании с цитостатиками. Глюкокортикоидные гормональные препараты, которые позволили продлить жизнь или значительно улучшить качество жизни больных, являются основой в лечении УП, ГВ, МПА, БЧГ.

Главной задачей терапии этой группы васкулитов является ослабление воспаления сосудистой стенки с целью предотвращения развития необратимых изменений жизненно важных органов. Эта задача решается с помощью глюкокортикоидов, обладающих быстрым и наиболее мощным противовоспалительным действием. Для выбора индивидуальной дозы ГК следует учитывать характер течения заболевания, степень его активности, наличие органной патологии к началу терапии, эффективность предыдущего лечения. Как правило, начальная подавляющая доза ГК составляет 60-80 мг/сут преднизолона внутрь (1 — 1,5 мг на кг массы тела в сутки).

Продолжительность терапии ГК в такой дозировке определяется скоростью снижения клинико-лабораторных показателей активности болезни. При недостаточной эффективности дозу можно увеличивать до 100—120 мг, возможен переход на альтернирующий прием препарата, когда препарат принимается через день. Если не удается добиться контроля над болезнью, то для достижения ремиссии используются высокие дозы (мегадозы) ГК — так называемая пульс-терапия, которая стала применяться в лечении подобных заболеваний с середины 1970-х годов. Пульс-терапия заключается в назначении по 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд, препарат вводят внутривенно капельно в течение 30—40 мин на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. Во время пульс-терапии и после нее продолжается прием ГК внутрь в той же дозировке.



Вместе с тем, считается доказанным, что значительное улучшение прогноза для жизни связано с использованием цитостатических препаратов. Цитостатики назначаются вместе с ГК. Предпочтение отдается циклофосфану, однако хорошие результаты лечения были получены при применении азатиоприна (имуран), метотрексата, микофенолата мофетила.

Циклофосфан (циклофосфамид) выпускается как для приема внутрь, так и для внутривенного или внутримышечного введения. Доза циклофосфана может варьировать в достаточно широких пределах, обычно первоначальная доза в период выраженных клинических проявлений заболевания составляет 2—3 мг/(кг-сут). При снижении активности болезни переходят на поддерживающие дозы (50-100 мг/сут или по 200—400 мг в неделю). При проведении цитостатической терапии следует иметь в виду, что улучшение состояния может наблюдаться лишь через 3-4 недели от начала терапии, а отчетливый клинический эффект только через 2—3 месяца. Лечение циклофосфаном продолжается в течение 1 года после того, как достигается полный контроль над течением заболевания, затем доза препарата постепенно снижается.

С целью интенсификации терапии СВ при тяжелом торпидном течении используется комбинация высоких доз метилпреднизолона и циклофосфана в дозе 1000 мг внутривенно капельно в первый день пульс-терапии, во второй и третий дни вводится по 1,0 г метилпреднизолона. Имеются различные протоколы пульс-терапии циклофосфаном в лечении СВ с частотой 1 раз в 2-3 месяца, каждые 3 недели; в сочетании с малыми дозами ГК; пульс-терапией ГК; плазмаферезом.

По многочисленным данным литературы, достигнуть первой ремиссии удается у 80-90% больных с некротизирующими васкулитами.

Результаты лечения МПА и ГВ с помощью внутривенного иммуноглобулина противоречивы. Рядом авторов отмечено уменьшение проявлений некоторых симптомов, однако полной ремиссии при АНЦА-ассоциированных васкулитах достичь не удавалось.

После достижения ремиссии переходят к следующему этапу лечения — поддержанию ремиссии. С этой целью используют преднизолон в минимальной поддерживающей дозе (5-7,5 мг/сут) также в сочетании с циклофосфаном. Циклофосфан может назначаться в виде пульс-терапии (по 1000 мг 1 раз в 3 месяца) либо в виде постоянного приема (200-400 мг в неделю).

Считается, что первый вариант применения циклофосфана имеет преимущества перед вторым, поскольку наблюдается меньшее количество осложнений цитостатической терапии (миелосупрессии, инфекционных осложнений, токсических эффектов на внутренние органы). Если ремиссия была достигнута с помощью циклофосфана, возможен перевод пациента на азатиоприн (100-150 мг/день) или метотрексат (10-25 мг/нед). Однако метотрексат не может использоваться в случаях, когда имеет место поражение почек (гломерулонефрит) или легких (пневмонит).

Остальные цитостатические препараты применяются в лечении СВ значительно реже. При длительной ремиссии заболевания возможна полная отмена ГК при сохранении цитостатической терапии.

При развитии очередного обострения применяются те же схемы, что и для индукции ремиссии.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология