Лечение системной склеродермии

16 Июня в 14:59 758 0


Сложный патогенез заболевания, обусловливающий необходи­мость комплексной терапии, дифференцированной и адекватной вариантам течения с превалирующими механизмами нарушения, представлен на схеме 5.1. На смену фармакологическим средст­вам, применявшимся ранее для лечения больных ССД, пришли препараты преимущественно патогенетического воздействия, кон­солидировавшиеся в 3 основные группы: антифиброзные, противо­воспалительные и сосудистые. Их дополняют экстракорпоральные и локальные методы лечения.

I. Препараты, обладающие антифиброзным свойством (D-пеницилламин, диуцифон, колхицин, лидаза)

II. Сосудистые препараты: вазодилататоры, дезагреганты, ангиопротекторы (нифедипин и другие антагонисты ионов кальция, трентал, курантил, реополиглюкин и др.); гипотензивные (каптоприл и др.)

III. Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства (кортикостероиды, цитостатики и др.); аминохинолиновые препараты; антациды

IV. Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция и др.)

V. Локальная терапия [димексид (ДМСО), гиалуронидаза и др.]

Как показал наш опыт применения D-пеницилламина у 105 больных ССД, положительное действие препарата проявляется в уменьшении плотного отека, индурации и пигментации кожи, уменьшении или исчезновении артралгий и миалгий, увеличении объема движений в суставах, а также в уменьшении проявлений синдрома Рейно и улучшении трофики.

Положительная динамика отмечена со стороны сердца и пищеварительного тракта (умень­шение или исчезновение сердцебиений, кардиалгий, одышки, улуч­шение аппетита, глотания). У 1/3 больных субъективное улучше­ние сопровождалось объективными данными (исчезновение тахи­кардии, положительные сдвиги на ЭКГ, увеличение жизненной емкости легких и др.). У 2/3 больных отмечено также улучшение общего самочувствия, у отдельных больных имела место прибавка в массе.

D-пеницилламин назначали в дозах 450—900 мг/сут (иногда более 1 г/сут) в течение нескольких месяцев (до появления клинического эффекта) с последующим переводом на поддержи­вающую дозу 300 мг, реже — 450 мг/сут, которую больные при­нимали годами [Гусева Н. Г. и др., 1986; Nassonova V. A. et al., 1979]. Попытка использования препарата в дозе до 2 г/сут при­водила к увеличению частоты и тяжести побочных реакций.

К побочному действию относят аллергическую сыпь, мочевой синдром, лихорадку, диспепсические явления, у единичных боль­ных наблюдаются лейко и тромбоцитопения, маточные и носовые кровотечения, миастения, судороги, выпадение волос, голово­кружение. Как правило, временное прекращение приема D-пеницилламина или уменьшение суточной дозы позволяет продолжить лечение у большинства больных.

Противопоказаниями к примене­нию D-пеницилламина служат исходное поражение почек и функциональные нарушения печени, лейко и тромбоцитопения и аллер­гия к препарату. Довольно частое развитие осложнений при лечении D-пеницилламином требует тщательного наблюдения за больными, регулярного контроля за анализами мочи и крови в течение лечения этим препаратом.

Схема патогенеза и лечения системной склеродермии.

Схема 5.1. Схема патогенеза и лечения системной склеродермии.

Необходимо подчеркнуть, что D-пеницилламин — базисная терапия больных ССД, по существу пока единственное средство воздействия на острое прогрессирующее течение, способное при­остановить прогрессирование болезни при активном течении и улучшить прогноз. По данным V. Steen и соавт. (1985), под влиянием D-пеницилламина отмечено замедление прогрессирования легочной и другой висцеральной патологии, увеличение выживаемости больных.

Так, 6-летняя выживаемость больных ССД, получавших этот препарат, составила 85%, а без лечения им — 55%. Проспективное исследование S. Jimenez и соавт. (1985) иллюстрирует также эффективность длительного лечения D-пеницилламином с использованием высоких доз (до 1500 мг/сут) при наиболее тяжелом быстропрогрессирующем течении ССД, причем отмечено и значительное снижение летальности.

Отечественный препарат унитиол, в химическую формулу ко­торого, как и D-пеницилламина, входят сульфгидрильные группы, что позволяет предполагать аналогию в механизмах действия, дает, по наблюдениям А. А. Дубинского и П. П. Гуйда (1976), определенный клинический эффект и может использоваться в комплексной терапии больных ССД.

Положительные результаты получены Р. Ш. Абдурахмановой и М. М. Мангушевой (1986, 1990) при длительном применении диуцифона, оказывающего умеренное противовоспалительное, антипролиферативное и иммунокорригирующее действие.

Принципиально важно уже с начала заболевания воздейство­вать на систему микроциркуляции и синдром Рейно, которым нередко дебютирует ССД. Из арсенала сосудистых средств следует выделить: 1) вазодилататоры и среди них антагонисты кальция, в первую очередь нифедипин, применение которого показано на любом этапе синдрома Рейно, включая наличие серьезных трофи­ческих изменений и начальной гангрены пальцев, когда в ряде случаев наблюдается поразительный эффект; 2) дезагреганты, применение которых показано при увеличении агрегационной активности клеточных элементов крови, развитии сладж-синдрома; 3) антикоагулянты (гепарин и др.) назначают при склонности к гиперкоагуляции и особенно развитии ДВСсиндрома; 4) гипотензивные препараты применяют при подозрении на развитие злокачественного гипертонического криза.

Среди вазодилататоров при ССД нифедипин, несомненно, занимает первое место, воздействуя на генерализованный синдром Рейно и выраженность болезни в целом. Наряду с сосудорасши­ряющим антиангинальным эффектом, в связи с чем антагонисты кальция используются как коронаролитики, они улучшают легоч­ную вентиляцию и гемодинамику, увеличивают толерантность к физической нагрузке.

Эти препараты обладают широкими, еще не полностью изученными возможностями изменять на уровне блокады входа Ca2+ метаболизм и функцию клетки, снижать сократительную способность гладкомышечных клеток, играющих важную роль в генезе синдрома Рейно при ССД. При проведении в Институте ревматологии АМН СССР двухнедельного сравнитель­ного испытания трех препаратов этой группы — нифедипина, фендилина и верапамила наибольший эффект мы получили при ис­пользовании нифедипина (коринфара).

Последний в дозе 30—80 мг/сут отчетливо снизил частоту, продолжительность и выражен­ность приступов синдрома Рейно у Уз больных, вызывая улучшение кожного и мышечного кровотока. Препарат относительно хорошо переносится. Головная боль и небольшая гипотония, наблюдавшие­ся у отдельных больных, прекратились после снижения дозы пре­парата, аллергическая реакция развилась лишь у 1 больной. Фендилин (по 150—300 мг) оказался эффективен лишь у ½ больных, причем в 40% наблюдений отменен в связи с головной болью и аллергическими реакциями. Верапамил (120—360 мг) не вызы­вал существенных побочных реакций, но был эффективен лишь у 1/3 больных.

При систематическом использовании нифедипина положитель­ный клинической эффект наряду с улучшением показателей микроциркуляции, заживлением трофических язв и регрессией начального некроза у отдельных больных сохранялся длительное время. Эти данные позволяют оптимистически оценивать исполь­зование антагонистов кальция в комплексном лечении больных ССД [Щербаков А. Б. и др., 1987] наряду с другими приведен­ными выше средствами и более, известными воздействиями на систему микроциркуляции.

Широко используют также курантил, трентал, реополиглюкин и другие дезагреганты. Имеются попытки применения простагландинов и кетансерина — блокатора рецепторов серотонина, однако число наблюдении невелико и эффективность их в отношении синдрома Рейно и ССД пока изучается [Me Hugh N. et al., 1988; RuthleinH. et al., 1991 ].

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология