Лечение системной склеродермии. Глюкокортикостероиды

16 Июня в 15:04 1570 0


Глюкокортикостероиды достаточно часто включают в ком­плексное лечение больных ССД, в первую очередь при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной активно­сти и (или) отчетливых иммунологических сдвигов. Используют их при ССД давно, однако и в настоящее время вопрос о целесо­образности применения и эффективности препаратов этой группы при ССД остаются дискуссионными.

В современных руководствах глюкокортикостероиды, как правило, входят в перечень медика­ментозной терапии больных ССД, иногда с ремаркой недостаточ­ного или ограниченного отдельными локализациями (миозит, артрит) эффекта. Вновь ревизуется вопрос о возможной роли кортикостероидов в развитии склеродермического почечного криза [Helfrich D., 1989], хотя в предшествующих работах этот вопрос решался скорее отрицательно.

Чем же обусловлены противоречия в оценке терапии глюкокортикостероидами и действительные различия результатов ее в исследованиях разных авторов? В значительной мере этот диссонанс объясним различием клинических форм, проявлений болезни и вариантов течения, при которых воспалительный и иммунный компоненты варьируют от незначительного до выра­женного. Отсюда необходимость дифференцированного лечения с учетом определенных показаний к применению глюкокортикостероидов, которые мы выработали на основании 25-летнего опыта их использования в комплексном лечении больных ССД.

Решающим для выбора терапии является определение харак­тера течения; глюкокортикостероиды показаны в первую очередь больным ССД с подострым течением, при котором иммунные и воспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, интерстициальный миокардит, повышенная СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарного фактора и др.) наиболее выражены.

Степень актив­ности при этом должна учитываться для выбора адекватной дозы глюкокортикостероидов и контроля эффективности лечения. При остром течении с характерным прогрессирующим, генерализованным фиброзированием различных органов и тканей глюкокорти­костероиды недостаточно эффективны и должны комбинироваться с базисной терапией D-пеницилламином.

Хроническое течение ССД с преобладанием склероза и атрофии тканей наряду с вы­раженными сосудисто-трофическими изменениями не требует применения глюкокортикостероидов, за исключением коротких курсов в периоды обострении. Стадия заболевания также имеет значение: при наличии показаний целесообразно назначать стероиды уже в начале болезни, до развития фиброзно-склеротической трансформации тканей, при этом III стадия ССД является скорее противопоказанием к применению глюкокортикостероидов.

При назначении глюкокортикостероидов следует учитывать также характер наблюдающейся патологии. Так, при полимиозите тре­буются более высокие дозы (50—60 мг преднизолона) по срав­нению с обычно применяемыми при ССД, хотя и меньшие, чем при дерматомиозите.

Глюкокортикостероиды (преимущественно преднизолон) при­меняют длительно (месяцами, годами) при остром и подостром течении и короткими курсами (1—2 мес) при обострении хрониче­ской ССД. Начальная доза в среднем 30 мг в течение 1,5—2 мес (до достижения клинического эффекта) с последующим медлен­ным снижением до поддерживающих (20—15—10 мг) и дальней­шей коррекцией дозы в зависимости от активности процесса.

Глюкокортикостероиды положительно влияют на лихорадку, боль, экссудативные изменения, кожный синдром, лабораторные показа­тели (СОЭ и др.); при более длительном использовании умень­шают мышечную слабость, боль, сосудистые нарушения, некоторые висцеральные проявления, иммунные сдвиги, улучшают общее состояние, аппетит, способствуют прибавке массы тела. Кроме того, длительное применение глюкокортикостероидов способствует также относительной трансформации подострого течения болезни в более благоприятное хроническое, что позволяет в дальнейшем отменить или значительно снизить дозу глюкокортикостероидов.

Переносимость глюкокортикостероидов обычно удовлетвори­тельная, за исключением больных с эзофагитом, гастритом, где их применение должно сочетаться с гастропротекторами, и в кли­мактерический период (особенности реактивности, наклонность к гипертензии), что должно учитываться при назначении и выборе дозы препарата.

Тяжелых побочных реакций обычно не наблю­дается: явления кушингоида выражены нерезко. Относительные противопоказания к назначению глюкокортикостероидов: наличие инфекции, язвенной болезни, сахарного диабета, психических нарушений, гипертонии. При беременности возможно назначение или продолжение лечения глюкокортикостероидами в случае прямых показаний к их применению.

При дифференциальном использовании глюкокортикостероидов с учетом показаний и в адекватной дозе мы отметили положитель­ный эффект преимущественно при подостром течении ССД, стойкость которого в значительной степени определялась продол­жительностью лечения.

Более широкое применение глюкокортикостероидов создает впечатление об их малом терапевтическом эффекте, пропорцио­нально доле больных с острым и хроническим течением, у которых лечение этими препаратами недостаточно или не показано.

НПВП (индометацин, ортофен, пироксикам и др.) могут ис­пользоваться для лечения больных ССД: в начале заболевания (например, в комбинации с аминохинолиновыми препаратами) или при снижении дозы глюкокортикостероидов, однако их эффект обычно недостаточен для подавления активности процесса.

Иммунодепрессанты назначают при прогрессировании болезни, отчетливых иммунных сдвигах и отсутствии эффекта или плохой переносимости общепринятой терапии. При использовании цитотоксической терапии необходимы знание побочных реакций и их контроль, исключение противопоказаний.

Следует учитывать, что ССД в известном смысле является фактором риска малигнизации, поскольку не столь уж редко при ней развиваются опухолевые процессы (у 6,6% из 300 больных по нашим многолетним наблю­дениям). Используют азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100—200 мг/сут, хлорбутин (хлорамбуцил) по 8—15 мг/сут, иногда метотрексат — по 7,5—10 мг в неделю.

Имеется также небольшой опыт лечения больных ССД циклоспорином, однако, несмотря на положительные результаты, ис­пользование его затруднено в связи с токсическим действием на почки.

Аминохинолиновые препараты (делагил 0,25 г/сут, плаквенил 0,2—0,4 г/сут) нередко включают в комплексную терапию при ССД, особенно при непереносимости D-пеницилламина, выражен­ности суставных изменений, однако объективно оценить их эффективность при ССД сложно, как, впрочем, и при других рев­матических заболеваниях. Субъективное улучшение при длитель­ном приеме отмечают многие больные; положительное действие на суставной синдром более очевидно, чем влияние на другие проявления болезни, что, однако, также не исключено, учитывая умеренные антивоспалительные и другие механизмы действия препаратов этой группы.

Лидазу, гиалуронидазу применяют в виде повторных курсов подкожных инъекций по 64—128 ЕД или путем электрофореза с целью воздействия на кожно-суставные проявления болезни. На курс 12—14 инъекций; интервалы между курсами 2—3 мес. Используют их преимущественно при хроническом течении болез­ни и очаговой склеродермии. Высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость служат противопоказанием к применению этих препаратов.

Для лечения больных ССД используют также, хотя и значи­тельно реже, релаксанты, парааминобензоат калия, препараты масла плодов авокадо, обладающие слабым антифиброзным свой­ством. Эффективность этих препаратов при ССД требует дальней­шего уточнения.

Комплексное лечение больных ССД целесообразно дополнять местной терапией в виде аппликаций диметилсульфоксида (ДМСО). Механизмы действия его далеко не ясны, но клиниче­ские и экспериментальные данные указывают на то, что ДМСО дает антивоспалительный и бактериостатический эффект, способен увеличивать проницаемость тканей и проводить различные пре­параты (антибиотики, гормоны и др.) через кожу.

В культуре тканей показан ингибирующий эффект ДМСО на пролиферацию фибробластов. В Институте ревматологии АМН СССР используют 50—70% раствор ДМСО локально на участки пораженной кожи, при ССД преимущественно на кисти и стопы. У 2/3) больных отмечено уменьшение отека, индурации кожи, трофических язв, некоторое улучшение сжатия кисти.

На курс местно назначают 20—30 аппликаций по 20—30 мин ежедневно, с 2—3-месячными перерывами; такие курсы можно проводить повторно.

Мы изучали влияние местной комбинированной терапии 50% раствором ДМСО в сочетании с препаратами, обладающими сосудорасширяющим и дезагрегирующим свойством. Лечение про­водилось рандомизированно и включало 8—14 аппликаций. Наряду с клинически очевидным заживлением кожных язв, потеплением конечностей, укорочением и уменьшением интенсивности вазоспастических реакций наблюдалось улучшение кожной микроцир­куляции, особенно при добавлении никотиновой кислоты. Эффект сохраняется и поддерживается длительным (до 1 года) использо­ванием 50% раствора ДМСО.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология