Лечение иммунокомплексных васкулитов

16 Июля в 18:42 588 0


При выборе терапии следует учитывать, что болезнь Шенлейна-Геноха относится к гиперергическим васкулитам, а следовательно, в некоторых случаях нет необходимости в применении активной терапии.

При всех вариантах БШГ проводится гепаринотерапия, которая может рассматриваться как базисный метод лечения. Гепарин назначают в начальной суточной дозе 300—400 ЕД/кг под кожу живота через каждые 6 ч для достижения устойчивой концентрации в крови. Адекватность гепаринотерапии оценивают по показателям аутокоагуляционного теста: необходимо достичь удвоения кефалин-каолинового времени (норма — 40 с). Часто при высокой активности заболевания начальная доза гепарина оказывается неэффективной, в связи с чем дозу препарата следует постепенно увеличивать по 100 ЕД/кг в сутки.

Если при достижении общей суточной дозы гепарина 800 ЕД/кг в сутки не удается достичь управляемой гипокоагуляции, то это может быть связано с высоким содержанием белков острой фазы в крови и/или с дефицитом собственных физиологических антикоагулянтов, в частности антитромбина III, на долю которого приходится более 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. В этих случаях дополнительно следует проводить ежедневные переливания свежезамороженной плазмы по 250 мл в течение 3—5 дней.

С целью быстрого выведения острофазовых белков и криоглобулинов, которые могут связывать гепарин, проводят курс плазмафереза, состоящий из 3-5 сеансов. Операции проводят с интервалом 3-5 дней, за один сеанс удаляют 40-50% объема циркулирующей плазмы с адекватным замещением кристаллоидными растворами, обладающими наименьшей антигенной нагрузкой.

В острую фазу воспаления у детей и взрослых требуется назначение ГК в качестве наиболее мощного противовоспалительного средства. Вместе с тем следует иметь в виду, что ГК не уменьшают частоту последующих рецидивов и не предупреждают развитие нефрита. В связи с чем использование ГК целесообразно при высокой клинико-лабораторной активности болезни коротким курсом (до 3 мес) с последующей полной отменой. Доза ГК должна быть достаточной для оказания противовоспалительного действия (20—30 мг/сут).

При остром течении с развитием системных проявлений заболевания, особенно прогрессировании нефрита, назначают цитостатические иммунодепрессанты: циклофосфан (азатиоприн) по 150—200 мг/сут.

Лечение эссенциальной криоглобулинемической пурпуры принципиально не отличается от лечения БШГ. При развитии системных проявлений назначают преднизолон в подавляющей дозе. При недостаточной эффективности ГК-терапии к лечению добавляют цитостатики, обычно циклофосфан в дозе 200-400 мг/сут или азатиоприн. С положительной стороны в качестве дополнительной терапии зарекомендовали себя методы экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, криоплазмосорбция). При наличии стойкого кожного синдрома возможно применение системной энзимотерапии (вобэнзим).

Отмечен хороший клинический эффект при применении интерферонаальфа у больных со вторичной криоглобулинемией (при гепатите С, лимфомах низкой степени злокачественности и хроническом миелолейкозе).

В большинстве случаев болезнь Кавасаки проходит самостоятельно. Показано, что применение аспирина на ранней стадии дает регрессию аневризм и предотвращает тромбоз коронарных артерий. Доза аспирина должна составлять 30 мг/кг. Наряду с аспирином применяется внутривенное введение гамма-глобулина, назначение которого в острую фазу способствует уменьшению явлений коронарита. Гамма-глобулин вводят в дозе 400 мг/кг ежедневно в течение четырех дней вместе с аспирином. Данные по использованию ГК противоречивы.

Лечение ББ до настоящего времени не разработано. Считается, что ГК в сочетании с адекватной симптоматической терапией в ряде случаев могут привести к ремиссии ББ. Имеются сообщения о целесообразности применения цитостатиков при наличии системных проявлений заболевания.

Лечение ОТ не выходит за рамки симптоматической терапии. Сосудорасширяющие (никотиновая кислота, персантин, компламин) и антитромботические (курантил, трентал, агапурин, аспирин) препараты назначаются курсами длительное время. В последние годы достаточно широко стали использоваться методы экстракорпоральной гемокоррекции с целью улучшения микроциркуляторных нарушений (плазмаферез в сочетании с гемоксигенацией и ультрафиолетовым облучением крови).

Нарушения микроциркуляции — один из важнейших факторов развития СВ. Возникновение данных нарушений не только определяет тяжесть заболевания, но и создает предпосылки для хронизации процесса, приводя к тяжелым дистрофическим изменениям в органах и тканях. С целью коррекции микроциркуляторных нарушений с учетом вызвавшего их ведущего механизма могут быть использованы следующие группы препаратов:


• антикоагулянты (прямые и непрямые) — гепарин, фраксипарин, фенилин;
• метилксантины — трентал, агапурин;
• группа нестероидных противовоспалительных препаратов (малые дозы аспирина — 75-125 мг/сут);
• блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (клопидогрель);
• сосудорасширяющие (периферические вазодилататоры) — нитраты, папаверин;
• антиферментные препараты — контрикал, гордокс.

Гепарин обладает универсальным антикоагулянтным действием, инактивирует тромбин, оказывает антитромбопластиновый эффект, тормозит переход фибриногена в фибрин, а также в определенных условиях повышает фибринолиз. Наряду с этим гепарин способствует дезагрегации эритроцитов и ускорению кровотока. Ингибируя гиалуронидазу, гепарин обладает противовоспалительным действием, является также легким иммуносупрессантом, блокируя комплемент.

Эффективной следует считать дозу препарата, снижающую максимальную свертывающую активность в 1,5—2 раза по сравнению с нормой. Гепарин назначается подкожно не менее 4 раз в сутки для поддержания постоянной концентрации в крови, более эффективно почасовое введение гепарина внутривенно. Продолжительность терапии зависит от клинико-лабораторных показателей, обычно курс лечения составляет не менее 1 — 1,5 месяцев.

Трентал (агапурин) — препарат, механизм действия которого связан с ингибицией фермента фосфодиэстеразы и вследствие этого с накоплением в тромбоцитах и эритроцитах цАМФ, обусловливающего дезагрегационный эффект. Вместе с тем трентал обладает сосудорасширяющим действием.

Курантил (дипиридамол) влияет на процесс превращения арахидоновой кислоты, вызывая также дезагрегационный эффект. Минимальной эффективной дозой считается 200 мг/сут. Препарат может вводиться внутривенно капельно по 2-4 мл 0,5% раствора.

Хорошим дезагрегационным эффектом обладают практически все препараты группы НПВП, механизм их действия заключается в обратимом или необратимом ингибировании синтеза тромбоксана А2. Наиболее мощным и продолжительным влиянием обладает ацетилсалициловая кислота. Препарат назначается в малых дозах — 75—125 мг в сутки.

В настоящее время в числе перспективных способов активной терапии рассматриваются методы экстракорпоральной гемокоррекции и, прежде всего, плазмаферез и его модификации — лимфоцитоплазмаферез, плазмосорбция, плазмаферез с гемоксигенацией.

Целесообразность этих методов связывается с детоксицирующей, иммунокорригирующей и реокорригирующей направленностью операций.

Плазмаферез, в основе которого лежит принцип выведения, приводит к следующим изменениям гомеостаза. Из системы циркуляции за сравнительно короткий промежуток времени элиминируется значительная часть объема плазмы, содержащей высокомолекулярные белки, иммуноглобулины различных классов, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, факторы свертывающей системы крови (в частности, фибриноген и фактор Хагемана), медиаторы иммунных патологических реакций, компоненты системы комплемента, участвующие в поддержании воспалительного процесса, а также значительное количество биологически активных веществ, выделяемых в плазму тучными клетками, гранулоцитами, клетками системы мононуклеарных фагоцитов и тромбоцитами (гистамин, серотонин, протеолитические ферменты и многие другие).

Естественно, что даже временная разгрузка организма от множества веществ, участвующих в образовании порочного круга и поддерживающих хронический иммуновоспалительный процесс, не говоря уже об истинных токсических продуктах обмена, дает возможность уменьшить многие клинические проявления заболевания.

Для достижения положительного клинического эффекта у больных СВ достаточно 3—5 сеансов плазмафереза с перерывом между ними 3-7 дней с удалением 40—50% объема циркулирующей плазмы за один сеанс и замещением кристаллоидными (комбинированными, сбалансированными) растворами, не имеющими дополнительной антигенной нагрузки.

Проведение активной патогенетической терапии на всем протяжении заболевания позволяет не только продлить жизнь больным, но и вернуть некоторых из них к труду.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология