Лечение и профилактика дерматомиозита

16 Июня в 16:39 736 0


Обосновывая прогресс в изучении и лечении больных ДМ(ПМ), ведущие ревматологи США выделили следующие основ­ные достижения: создание классификации A. Bohan и J. Peter, улучшение диагностики, лечение кортикостероидами, цитостатиками (азатиоприн, метотрексат), введение теста на креатинфосфокиназу, уточнение роли В-Коксакивирусной инфекции у детей, исследования выживаемости. При использовании балльной сис­темы наивысшую оценку получила кортикостероидная терапия, которая признана основной в лечении больных ДМ(ПМ) [Fri­es J. F„ 1989].

Лечение кортикостероидами улучшает состояние практически каждого больного ДМ, радикально — при первичном ДМ и час­тично — при вторичном (паранеопластическом), где решающим остается эффективное оперативное вмешательство и иные виды терапии. Особенно разительны результаты лечения больных идиопатическим ДМ при своевременном и длительном использовании адекватных доз преднизолона, когда возможны полная или почти полная регрессия заболевания и практически выздоровление боль­ного.

Следует подчеркнуть при этом, что своевременность лечения предусматривает раннюю диагностику заболевания. Не менее важ­ным условием является длительность терапии с первоначальным использованием максимальных подавляющих доз кортикостероидов, которые служат средством выбора при острых и подострых формах болезни. Оказывая антивоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды в достаточно больших дозах способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс в мышечной ткани, препятствуя развитию некроза и последующих фиброзно-атрофических и дистрофических изменений

Для восстановления (регенерации) мышечных волокон необходим длительный период (не менее 6 мес), что следует учитывать при наблюдении за больными и общей оценке эффективности терапии Принципиально важно назначение кортикостероидных препаратов в адекватной активности дозе (например, преднизолон по 60—100 мг/сут), которая сохраняется достаточно высокой (не ниже 40 мг/сут) на протяжении всего первого года лечения. Вначале большую дозу преднизолона дают в 2—4 приема, причем наиболь­шей является утренняя доза.

По достижении определенного кли­нического эффекта постепенно снижают дозы, подбирая адекват­ные поддерживающие, которые больные принимают годами. Воз­можна также альтернативная терапия с приемом кортикостероидов через день. При хронических формах ДМ рекомендуются зна­чительно меньшие дозы преднизолона (20—30 мг/сут) с посте­пенным снижением их до поддерживающих (10—5 мг/сут) или курсовое лечение в период обострения заболевания. Эффектив­ность лечения контролируют с помощью клинических и лабора­торных тестов, включая исследования креатинфосфокиназы; ис­пользуют электромиографические, иногда морфологические дан­ные.

Нередко уже в первые недели лечения улучшается самочувст­вие больных, уменьшаются эритема, отеки, боли в мышцах или приостанавливается дальнейшее прогрессирование процесса. При отсутствии тенденции к улучшению первоначальная доза предни­золона должна быть увеличена. Через 1,5—2 мес адекватной те­рапии эффект лечения становится очевидным, после чего можно начать постепенное снижение дозы преднизолона.

Наблюдения показали, что при остром и подостром ДМ эффективность тера­пии выше, если в течение всего первого года заболевания больной получает большие дозы преднизолона, которые снижают до 40 мг при остром и до 30 мг при подостром течении ДМ, а поддержи­вающие дозы (20—15—10—5 мг) «отрабатываются» уже во вто­рой и последующие годы лечения. Такая дозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается индивидуально и должна увели­чиваться при обострении, что делает необходимым тщательное диспансерное наблюдение больных.

При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно наступает обострение процесса и тогда неизбежно повышение дозы до исходной, а иногда и более высокой. Существуют различные схемы терапии и снижения доз препарата, которые можно учитывать, но решающим всегда оста­ется индивидуальный подход с оценкой исходного состояния больного, контроля эффективности лечения, толерантности вы­бранного препарата (ов), осложнений и др.

Дозу преднизолона уменьшают всегда постепенно с сохранением общего правила: чем меньше доза, тем больше интервал перед следующим ступенеобразным снижением ее. Так, при дозе 100—80 мг преднизолона в день возможно снижение ее по ½ таблетки каждые 3—5 дней, при 70—40 мг — по ½ таблетки в 5—10 дней или по ¼ таблетки в 3—4 дня, при 30 мг — по ¼ таблетки в 7—10 дней, при 20 мг — по ¼ таблетки в 3 нед; далее еще медленнее.

Таким образом, в процессе длительной терапии происходит подбор индивидуаль­ной поддерживающей дозы, которую принимают годами, но при стойкой клинической ремиссии она может быть далее снижена и даже отменена. Перед наблюдающим больного врачом всегда сто­ит дилемма выбора максимально эффективной дозы и длитель­ности лечения — с одной стороны, и необходимости снижения дозы кортикостероидов в. связи с нередким сопутствующим по­бочным действием их — с другой.

Больные ДМ обычно хорошо переносят высокие дозы предни­золона, но в процессе длительной терапии могут возникнуть ос­ложнения — синдром Иценко — Кушинга (ожирение, стрии и др.), остеопороз и стероидная спондилопатия («рыбьи позвон­ки»), иногда с компрессионным переломом позвоночника, стероидный диабет, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения, миокардиопатии и др. Ятрогенные осложнения в больших сериях наблюдений относительно редки.

Так, С. Pearson (1979) на 124 случая ДМ отмечает развитие язвы желудка в од­ном наблюдении, инфекционного осложнения — в одном и стероидного остеопороза — у 3 больных. Однако L. Rowland (1975) и соавт. выявили 5 желудочно-кишечных кровотечений при на­блюдении 47 больных ДМ. Среди наблюдавшихся А. П. Соловь­евой (1980) больных ДМ, получавших длительно кортикостероиды, у 11 развилась язва желудка или двенадцатиперстной кишки, в том числе с кровотечением (у 4) и перфорацией (у 2), инфек­ционные осложнения — у 13, глюкозурия—у 8, выраженный ос­теопороз с переломом позвоночника — у 2 и костей конечнос­тей — у 2.

Иногда на фоне приема высоких доз кортикостероидов появ­ляются сердцебиения, гастралгии, повышаются АД, возбудимость, нарушается психика, что требует симптоматической терапии, а иногда снижения дозы и комбинации с другими препаратами (иммунодепрессанты, НПВП и др.).

Второй проблемой длительной терапии является развивающая­ся у ряда больных кортикозависимость, привыкание, в связи с чем отмена препарата при использовании иногда уже малых доз обус­ловливает возникновение синдрома отмены и обострение заболе­вания.

С этими трудностями сталкиваются по существу все врачи при многолетнем применении кортикостероидов у больных с различ­ными заболеваниями.

Избежать или снизить опасность осложнений позволяет аль­тернативный вариант лечения (обычно прием одноразовой дозы кортикостероидов через день утром), который можно рекомендовать при достижении определенного эффекта на классической терапии и при появлении начальных признаков кушингоида, что иногда трактуется как дополнительный аргумент в пользу эффек­тивности лечения.

Дополнительный прием кальция (0,5 г в день) и витамина D (50000 ЕД 1—2 раза в неделю), анаболических стероидов может замедлить развитие остеопороза. В период ле­чения высокими дозами кортикостероидов показаны препараты калия и антациды; при задержке жидкости — калийсберегающие диуретики, при склонности к гипертензии — гипотензивная тера­пия. При наличии очагов инфекции и туберкулезе в анамнезе ре­комендуются антибиотики, нистатин, противотуберкулезные сред­ства и т. д.

Существовавшие ранее попытки лечения ДМ отдельными кур­сами или сравнительно малыми дозами кортикостероидов не увен­чались успехом: прогноз этих. больных значительно хуже, чем при использовании высоких доз. Отдельным авторам при ПМ у детей удалось добиться улучшения, назначая кортикостероиды в дозе 1—1,5 мг/кг в день, при длительном их использовании и после­дующем снижении.

Однако в целом прогноз этой формы, особенно с развитием тяжелых и торпидных к лечению васкулитов, остает­ся неблагоприятным, в ряде случаев летальным. Мы наблюдали также больных детей, «щадяще» леченных, у которых развивались тяжелейшие контрактуры, распространенная кальцинация, частич­ная или полная иммобилизация конечностей. Преобладание атро­фии, склероза и фиброза тканей придавало им склеродермоподобные черты, что создавало дополнительные диагностические труд­ности. К сожалению, лечение этой категории больных, уже инва­лидов, является бесперспективным; повышение дозы или назначе­ние кортикостероидов дает очень незначительный эффект и чаще приводит к осложнениям.

Для лечения больных ДМ предпочтителен преднизолон, кото­рый эффективен, хорошо переносится и прост в использовании при длительном применении и медленном снижении доз. При не­обходимости замены его другим препаратом из группы кортико­стероидов следует сразу же отказаться от использования препа­ратов триамциноловой группы, которые сами могут оказывать по­вреждающее действие на мышечную ткань (ятрогенные миопатии). Дексаметазон, особенно в высокой дозе, быстро приводит к прибавке массы тела, развитию кушингоидных и других ослож­нений, включая психические нарушения. Применявшийся ранее отдельными авторами АКТГ у больных ДМ неэффективен. Могут быть использованы другие варианты стероидной терапии.

Сигидин Я.А.

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология