Лечение и профилактика дерматомиозита. Введение кортикостероидов

16 Июня в 16:42 742 0


Парентеральное введение кортикостероидов возможно как до­полнительная и (или) временная мера, но не может быть рекомен­довано для длительного лечения больных ДМ.

Использование стероидной пульс-терапии — высокие дозы метилпреднизолона (по 1000 мг), вводимые внутривенно в течение трех дней — оценивается неоднозначно; число наблюдений пока невелико [Yanagisawa Т. et al., 1983]. С одной стороны, отмечается определенный эффект, который поддерживается в последую­щем приемом преднизолона внутрь, а с другой — нарастает число нередко тяжелых побочных осложнений у больных ДМ(ПМ). Курсы пульс-терапии могут повторяться через месяц или ряд ме­сяцев.

Имеющийся у нас небольшой опыт пульс-терапии трех больных острым ДМ с использованием мегадоз кортикостероидов (по 1000 мг метипреда) не слишком обнадеживает. Мы не отме­тили быстрого или существенного эффекта (по-видимому, вслед­ствие того, что восстановление мышц требует значительного вре­менного периода), сохранялась необходимость дальнейшей тера­пии относительно высокими дозами преднизолона внутрь и внут­римышечно (при тяжелом нарушении глотания), у двух из трех больных развились в последующем кушингоид и спондилопатия. Создается впечатление, что пульс-терапия кортикостероидами мо­жет проводиться при остром течении ДМ, особенно по жизненным показаниям, но более широкое использование ее при ДМ(ПМ) нецелесообразно.

Следует подчеркнуть, что нередкое прогрессирование или обо­стрение болезни при недостаточной дозировке кортикостероидов (преднизолона) вызывает у больного, а иногда и врача ошибочное представление об отсутствии эффекта, что ведет к необоснован­ной отмене или замене препарата с последующими неблагоприят­ными и иногда необратимыми последствиями.

При адекватной (по дозе и длительности) терапии кортико­стероидами, наоборот, у превалирующего числа больных отмеча­ется улучшение, вплоть до полного выздоровления некоторых из них. Е. М. Тареев и соавт. (1985) предлагают выделять следующие категории эффективной терапии: 1) полное излечение, 2) выздо­ровление с дефектом, 3) стойкая ремиссия, 4) значительное улуч­шение.

Полное излечение предусматривает отсутствие клинико--лабораторных признаков болезни после прекращения приема под­держивающих доз кортикостероидов в течение 2 лет и более. Под «выздоровлением с дефектом» подразумевается практическое из­лечение, но с сохранением незначительных мышечных атрофии или отдельных последствий стероидной терапии. «Стойкая ремис­сия» предполагает значительное улучшение состояния с призна­ками обратного развития эритемы и поражения мышц, но воз­можным сохранением умеренной мышечной слабости и атрофии при отсутствии креатинурии и повышения уровня мышечных фер­ментов.

При «значительном улучшении» предусматривается четкая положительная динамика наряду с остающимися слабостью, атро­фией мышц, умеренными кожными проявлениями, малой креатинурией, когда больные продолжают прием преднизолона в уме­ренных дозах.

Обобщая 25-летний опыт лечения больных ДМ, Е. М. Тареев и А. П. Соловьева (1985) подчеркивают, что если в прошлом около 75% больных умирали, то теперь при использовании адекватной терапии с включением кортикостероидов у 75% больных первич­ным ДМ может быть сохранена не только жизнь, но и трудоспособность. При раннем и правильном лечении больных редки реци­дивы и лучше исход заболевания. При стойких контрактурах даже самая активная терапия не дает достаточного эффекта, двигатель­ный режим остается ограниченным.

Ряд исследователей сохраняют скептическое отношение к ус­пешности стероидной терапии при ДМ(ПМ), отмечая эффектив­ность ее у 40—50% больных. Однако следует учитывать различия в составе больных, в продолжительности терапии и сроках назна­чения ее, выбранных дозах, способах оценки эффективности ле­чения и т. д. В целом кортикостероидная терапия сохраняет свое ведущее место в лечении больных ДМ(ПМ).

Вторая группа препаратов, активно используемых при ДМ, — иммунодепрессанты, которые применяют самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами. Чаще используют метотрексат и азатиоприн. Показанием к их назначению обычно является стероидорезистентность или отсутствие эффекта от кортикостероидной терапии, что наблюдается редко, наличие противопоказаний к применению, осложнений. Использование иммунодепрессантов позволяет при необходимости снизить дозу кортикостероидов.

Эти препараты также должны применяться длительно, хотя, как известно, их диапазон побочных действий значительно шире. Су­ществуют различные • схемы использования цитостатических пре­паратов. Так, метотрексат можно вводить внутривенно и внутрь — по 25—50 мг в неделю. Согласно другой схеме (аналогично ле­чению при РА), используют малые дозы препарата: 7,5 мг в неде­лю внутрь вначале, затем по 5 и 2,5 мг еженедельно длительно, под контролем анализов крови, мочи, состояния печени и легких, учитывая возможное токсическое действие метотрексата.

Другим препаратом, также достаточно часто используемым при ДМ, .является азатиоприн в дозе 2—3 мг/(кг сут). Препа­рат дает меньше гематологических осложнений, что позволяет применять его длительно, в амбулаторных условиях, но также при обязательном врачебном контроле. Поскольку до наступления эффекта необходимы иногда месяцы лечения, препарат желатель­но сочетать с приемом преднизолона.

Циклофосфамид и хлорамбуцил используют реже (суточная доза 150—300 мг/сут внутрь), так как они оказывают более вы­раженное побочное действие, чем метотрексат и азатиоприн. По­пытки внутривенного введения циклофосфамида оказались без­успешными: значительно чаще наблюдались осложнения, чем эф­фект лечения [Plotz Р. Н., 1987]. У отдельных больных ДМ(ПМ) отмечена эффективность лечения циклоспорином, но число таких наблюдений невелико.

Эффективность лечения иммунодепрессантами оценить трудно, так как чаще они используются в комбинации с кортикостероида­ми и число серий изолированных наблюдений невелико. Однако эта группа препаратов также дает определенный терапевтический эффект при ДМ, очевидно, в связи с их патогенетическим ингибирующим действием на иммунный компонент патологического процесса, но уступает относительно быстрым и более демонстра­тивным результатам лечения кортикостероидами, которые сохра­няют лидирующую роль в лечении больных ДМ(ПМ). В случае отсутствия или недостаточной эффективности кортикостероидов, при наличии противопоказаний или осложнений цитостатические препараты выходят на первый план и могут комбинироваться друг с другом (в более низких дозах).

Наиболее частое побочное действие цитостатиков связано с костномозговой супрессией (проявляющейся в основном лейкопе­нией), гепатотоксичностью, желудочно-кишечными осложнениями, кожными высыпаниями, снижением сопротивляемости к инфекции и др. При назначении циклофосфамида наблюдается также раз­витие алопеции, геморрагий мочевого пузыря. Эти осложнения значительно ограничивают возможности использования иммуносупрессивной терапии. Остаются вопросы возможного генетиче­ского повреждения и увеличения риска злокачественных заболе­ваний, но реальной статистики при ДМ(ПМ) в этом отношении нет.

Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил и др.) так­же могут применяться при ДМ(ПМ), особенно при снижении активности, при хроническом течении и в комбинации с другой терапией.

НПВП при активном ДМ(ПМ) неэффективны и показаны лишь в качестве поддерживающей, дополнительной терапии при длительном лечении заболевания или как компонент комплексной терапии хронического ДМ(ПМ). К сожалению, нередкой ошибкой является назначение НПВП в начале заболевания, что замедляет использование необходимых больным кортикостероидов и тем са­мым ухудшает (иногда необратимо) прогноз.

Обнадеживающие результаты в лечении больных ДМ(ПМ) дает плазмаферез, хотя строго контролируемых исследований эффективности его почти не проводилось. Тем не менее в ряде наблюдений с рефрактерностью или непереносимостью кортико­стероидов и иммуносупрессоров отмечена четко положительная реакция на повторные курсы плазмафереза или лейкоцитафереза, причем в последующем нередко улучшалась переносимость и эф­фективность медикаментозной терапии [Dan P. С., 1981, и др.]. В отдельных случаях с успехом проводилось общее или локальное (в области лимфатических узлов) облучение [Morgan S. H. et al., 1985].

Наряду с медикаментозной терапией можно использовать и другие методы экстракорпорального лечения, например повторные курсы карбогемосорбции с целью удаления иммунных комплексов и других возможных повреждающих факторов, воздействия на микроциркуляцию, улучшения переносимости кортикостерои­дов и др.

При появлении кальцинатов проводят лечение колхицином по 0,65 мг 2—3 раза в день, внутривенно вводят Na2ЭДТА, трилон Б местно, иногда рекомендуется удаление отдельных кальцинатов хирургическим путем. К сожалению, это осложнение ДМ(ПМ) плохо поддается терапии и задача врача — предотвратить его пу­тем адекватной, т. е. активной, и иногда «агрессивной» терапии.

Важно максимально раннее выявление, оперативное и другое активное лечение опухоли, что определяет прогноз больного при паранеопластическом ДМ(ПМ). Как правило, при этом отмечает­ся обратное развитие и признаков ДМ, хотя далеко не всегда они исчезают полностью.

В комплексное лечение больных ДМ также входят повторные курсы введения АТФ, кокарбоксилазы, витамина Е, прозерин (в восстановительный период), анаболические стероиды (неробол, ретаболил), особенно при длительном использовании кортикостероидов, симптоматическая терапия.

Больным ДМ показано полноценное питание с ограничением солевой нагрузки при использовании высоких доз кортикостероидов, специальные диеты используют лишь при наличии осложне­ний. Большого внимания требуют больные с нарушением глотания, при выраженной дисфагии и афагии кормление больных и введе­ние необходимых лекарственных препаратов осуществляется через зонд.

При активном ДМ (остром, подостром) вначале двигательный режим ограничен, но уже вскоре при появлении на фоне лечения четких клинических и лабораторных сдвигов следует осторожно, а затем и более решительно включать в комплекс мероприятий лечебную физкультуру с упражнениями для мышц конечностей (во избежание контрактур), дыхательных и других пораженных групп мышц.

Через 1,5—2 мес лечения возможно также присо­единение массажа, но не глубокого и не травмирующего ткани. При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с разви­тием контрактур лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевти­ческие процедуры (парафин, электрофорез гиалуронидазы и др.) являются ведущими в терапевтическом комплексе, возможно (при исключении активности) применение бальнеотерапии, курортного лечения.

Профилактика ДМ — в основном вторичная, предупреждаю­щая обострения и дальнейшую генерализацию процесса. Она пре­дусматривает возможно раннюю диагностику заболевания с ис­ключением провоцирующих факторов, своевременное и активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях, диспан­серное наблюдение, адекватную поддерживающую терапию, пере­вод на инвалидность или трудоустройство с ограничением нагруз­ки и исключением аллергизирующих факторов.

В процессе диспан­серного наблюдения за больными решаются вопросы беремен­ности, лечения очаговой и иной инфекции, профориентации (для подростков) и перепрофилизации, проведение реабилитационных мероприятий. Следует учесть, что при интеркуррентных заболева­ниях и оперативных вмешательствах кортикостероиды не должны отменяться.

Беременность больным ДМ (ПМ) до наступления стой кой ремиссии не рекомендуется (см. Дерматомиозит и беременность).

В настоящее время длительное наблюдение и лечение больны? ДМ(ПМ) при условии своевременной диагностики и адекватно» терапии позволяют, согласно данным М. А. Жанузакова и соавт (1986), получить стойкую ремиссию с сохранением трудоспособности у 40,4% и излечение — у 33,3% больных.

В случаях опухолевого ДМ решающим является своевременное выявление и радикальная терапия неоплазмы, причем ДМ не служит противопоказанием к оперативному вмешательству.

Желательно наблюдение больных одними и теми же специа­листами (в стационаре, поликлинике, семейный врач), чтобы осу­ществлять четкую коррекцию лечения с состоянием больных. Это касается как конкретных вопросов снижения доз кортикостероидов, их отмены при реальной возможности или необходимости лечения цитостатиками и др., так и общей лечебно-реабилитационной тактики, определяющих жизненный и трудовой прогноз больных ДМ.

При остром и подостром течении больных переводят на инва­лидность I или II группы, но при стойкой ремиссии или «выздо­ровлении» они могут возвращаться к работе (учебе). При этом очень важно устранение аллергизирующих факторов, физических и психических перегрузок, охлаждения и других ситуаций, прово­цирующих обострение, что также входит в понятие вторичной профилактики ДМ(ПМ). Помимо правильного трудоустройства, необходимо продолжать диспансерное наблюдение больных, ос­мотр не менее 2 раз в год при благоприятном течении и исходе.

Для первичной профилактики ДМ в детском возрасте целесо­образно выделение и наблюдение группы детей, имеющих повы­шенную чувствительность к различным экзо и эндогенным фак­торам. Вакцинация, как и введение гамма-глобулина, переливания плазмы, крови, лечение антибиотиками у этих детей должны ис­ключаться или проводиться крайне осторожно. К группе риска условно относятся также лица с наличием ревматических заболе­ваний в семьях.

В последующем при широком использовании иммуногенетических исследований, очевидно, будет возможна конк­ретизация предрасположенности к ДМ. Однако в настоящее вре­мя реальна и важна максимально ранняя диагностика заболева­ния, своевременная активная терапия и профилактика обостре­нии, что наряду с систематическим диспансерным наблюдением больных, несомненно, улучшает прогноз и исход ДМ

Сигидин Я.А.

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология