Клиническая картина системной склеродермии. Поражение почек

15 Июня в 22:27 543 0


При функциональном исследовании почек, проведенном нами у 73 больных, обнаружено уменьшение скорости клубочковой фильт­рации и почечного кровотока; обращено внимание на преимущест­венное снижение величины клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину (у 84% больных с поражением почек), которое было пропорционально тяжести поражения почек. У 14 больных мы наблюдали снижение клубочковой фильтрации уже на ранних эта­пах заболевания при отсутствии даже минимальных изменений в моче. Одновременное снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации отмечалось чаще у больных с изменениями в моче. При радиоренографии у 1/3 больных выявлено изменение времен­ных показателей.

Снижение почечного кровотока может быть связано как с умень­шением проходимости артериального русла за счет сужения (функ­ционального и органического) просвета междольковых артерий и артериол нефрона, так и с повреждением канальцевого аппарата; возможен и шунтирующий эффект разрастающейся соединитель­ной ткани в строме почки. Снижение клубочковой фильтрации, по-видимому, обусловлено поражением прегломерулярных сосудов и собственно гломерулярных структур. Функциональные исследова­ния подтверждают решающую роль сосудистой патологии и нару­шений микроциркуляции в развитии поражения почек при ССД.

Толчком к усилению коагуляции, по-видимому, может быть повреждение интимы почечных сосудов, которое, возможно, проис­ходит под действием цитотоксического фактора. Следствием его воздействия может быть и ускорение катаболизма фибриногена, выражающееся в усиленном выходе его из внутрисосудистого русла, отложении фибриногена в сосудистой стенке, что подтверж­дается данными иммуногистохимического исследования с антифибриновой сывороткой.

В последние годы в литературе появилось много работ, посвя­щенных роли ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) системы в генезе поражения почек при ССД. Полагают, что увеличение в циркулирующей крови уровня ренина у отдельных больных может быть прогностическим маркером обострения или прогрессирования заболевания с развитием ренальной патологии. Однако, по мнению Н. Kondo и соавт. (1982), повышение активности ренина плазмы (АРП) не всегда предшествует развитию злокачественной гипертензии и может быть следствием сосудистых изменений в почках.

Наши исследования АРП у больных ССД показали, что наруше­ния микроциркуляции, по-видимому, играют определенную роль в генезе гиперренинемии, способствуя в сочетании со склеродермическим поражением сосудов ишемии почек. При определении АРП плазмы (в нг/мл/ч) у больных ССД мы получили следующие дан­ные (норма 2,82+0,26): у больных без поражения почек — 2,08 ± +0,55; с поражением почек 5,29+0,8; при склеродермической нефропатии I, II степени — 2,64+0,36; при III степени склеродер­мической нефропатии (истинная склеродермическая почка) — 9,86+1,75.

Не создалось впечатления, что РААС первично вызывает вазоспазм, но скорее развившиеся ишемические изменения подключают РААС и усугубляют уже имеющуюся почечную патологию. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что гиперренинемия является отражением тяжести поражения почек и заболевания в целом, но лишь нарастание ее и высокий уровень АРП могут быть отнесены к угрожающим признакам надвигающегося ухудшения в течении болезни [Аникина Н. А. и др., 1984].

Значительное повышение АРП, как это наблюдалось у больных с выраженной хронической и острой склеродермической нефропатией, может рассматриваться как неблагоприятный показатель, требующий немедленного терапев­тического вмешательства, в частности применения средств, блоки­рующих РААС, в первую очередь каптоприла. Каптоприл (ингиби­тор ангиотензинконвертирующего фермента), помимо подавления образования ангиотензина II, способствует локальной аккумуля­ции вазодилататора брадикинина, который может в дальнейшем улучшить периферическое и почечное кровообращение [Sorensen L. et al., 1983; D'Angelo W., 1985].

Морфологические исследования также свидетельствуют о веду­щей роли сосудистой патологии в генезе поражения почек при ССД, особенно при острой склеродермической нефропатии. Острая нефропатия характеризуется бурным развитием фатальной почечной недостаточности вследствие тяжелых сосудистых изменений с мно­жественными кортикальными некрозами. Макроскопически почки нормальной величины или несколько уменьшены, бледны, поверх­ность их гладкая или мелкозернистая, с красножелтым крапом, иногда с мелкими петехиями и очаговыми ишемическими некро­зами.

При гистологическом исследовании обнаруживают характерные сосудистые изменения двух типов: 1) утолщение интимы по типу мукоидного набухания (с накоплением кислых мукополисахаридов) в проксимальной части интерлобулярных артерий, что ведет к рез­кому сужению их просвета и 2) фибриноидный некроз интимы и медии дистальной части этих артерий и прегломерулярных (аффе­рентных) артериол с последующим развитием кортикальных некрозов. Нередко встречается тромбоз пораженных сосудов [Гусе­ва Н. Г. и др., 1985; Ritz E., 1981; Traub Y. et al., 1983, и др.].

Более доброкачественные варианты склеродермической нефро­патии также характеризуются сосудистой патологией, которая вы­ражается в концентрической гиперплазии интимы, очаговых фибриноидных изменениях, склерозе и гиалинозе средних и малых арте­рий с сужением их просвета. В отдельных случаях наблюдается периартериальная инфильтрация, напоминающая поражение сосу­дов при узелковом периартериите.

Большие сосуды, дугообразные и интерлобарные артерии, как правило, интактны, но при селективной ангиографии обнаружи­вают сужение почечных артерий с явлениями вазоконстрикции, некоторую негомогенность кортикальной нефрограммы у больных с умеренными признаками поражения почек и резко выраженную патологию, указывающую на наличие некрозов, у всех больных с острой склеродермической почкой.

Гломерулярные поражения, в значительной степени обусловлен­ные сосудистой патологией, заключаются в некрозе, фибриноидных изменениях, склерозе и гиалинозе клубочков с преобладанием того или иного компонента в зависимости от остроты процесса. Пораже­ние клубочков наиболее выражено в случаях острой склеродермиче­ской нефропатии, когда при гистологическом исследовании выяв­ляют гибель около 60% гломерул, а при наливке почти тотальное (до 98%) выключение их из циркуляции в связи с обструкцией или резким сужением афферентных артериол. Помимо этих изме­нений, нередко наблюдается утолщение базальных мембран капил­ляров клубочков.

В канальцах обнаруживают неспецифические изменения: набу­хание, атрофию, дегенерацию эпителия, что, возможно, является отражением сосудистых нарушений. Интерстиций отечен, иногда с очагами ишемии и фиброза.

С помощью электронной микроскопии выявлены ультраструк­турные признаки поражения микроциркуляторного русла (утолще­ние базальной мембраны капиллярных петель клубочков, ретикуляция цитоплазмы эндотелиоцитов и др.), которые, по нашему мнению, являются одной из основных причин нарушения фильтрационной функции гломерул. Характерен феномен уменьшения количества ядер эндотелиоцитов в капиллярных петлях клубочков аналогично наблюдающемуся в капиллярах дермы и свидетельствующему о деструкции эндотелиальных клеток.

Обнаруженные изменения в строме — набухание и увеличение основного вещества при гистоло­гическом исследовании и диффузное, но слабовыраженное увеличе­ние соединительнотканной стромы с признаками неофибриллогенеза при электронной микроскопии — можно рассматривать как проявление прогрессирующего системного склероза.

При иммуногистохимическом исследовании у больных обнару­жены отложения иммуноглобулинов, компонентов комплемента и фибрина в капиллярных петлях клубочков и стенке сосудов. Корре­ляций между выраженностью клинической картины поражения почек и частотой фиксации иммуноглобулинов не выявлено. По-видимому, иммунный механизм может играть определенную роль, но не является ведущим в генезе поражения почек при ССД.

Таким образом, результаты морфологического исследования отражают основные механизмы развития заболевания в целом: поражение микроциркуляторного русла, повышенное фиброзообразование, иммунные нарушения.

Обобщая наш опыт по изучению особенностей течения и выжи­ваемости 262 больных ССД, где четко прослеживается неблаго­приятный прогноз больных с поражением почек (5-летняя выживае­мость почти вдвое ниже, чем в группе без почечной патологии), а также результаты клинико--лабораторного и морфологического исследования почек, мы считаем обоснованным выделение двух основных вариантов склеродермической нефропатии: острого, нередко протекающего с синдромом злокачественной гипертензии («истинная склеродермическая почка»), и хронического. Выделен­ные варианты отличаются по характеру, быстроте развития и выра­женности патологии, что находит отражение в основной клинико--лабораторной симптоматике поражения в анализируемой группе [Гусева Н. Г. и др., 1985, 1986].

Хронический вариант склеродермической нефропатии целесооб­разно подразделить на 3 группы: субклиническая (ХСН1), умерен­ная (ХСН2) и выраженная склеродермическая нефропатия (ХСН3).

Для диагностики вариантов склеродермической нефропатии важно функциональное исследование почек. Величина клубочковой фильтрации отражает почечную патологию: она снижена уже при субклиническом варианте поражения, но максимально в группе больных с острой склеродермической нефропатией, в то время как почечный кровоток оставался сохраненным у больных с хро­ническим вариантом, но был снижен в 2,5—3 раза у больных с острой склеродермической нефропатией.

Отечный синдром может быть у больных с выраженной ХСН и всегда отмечается в клинической картине острого склеродермического криза.

Повышение АД характерно для больных с выраженной ХСН, но хорошо контролируется обычными гипотензивными препара­тами; при острой склеродермической нефропатии практически у всех больных развивался синдром злокачественной гипертензии с развитием энцефалопатии и ретинопатии.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология