Клиническая картина системной склеродермии. Острая склеродермическая нефропатия

15 Июня в 22:29 1124 0


Острая склеродермическая нефропатия характеризуется вне­запным началом с быстро нарастающими изменениями в моче, прогрессирующей почечной недостаточностью, развитием злока­чественной гипертензии с ретинопатией и отсутствием, как прави­ло, эффекта от проводимой терапии, включая гипотензивные и вазоактивные препараты. Летальный исход заболевания был у 85,7% наблюдавшихся нами больных в среднем через 1—2 мес после появления изменений в моче. В отличие от острого пора­жения почек ХСН развивается в течение ряда месяцев и лет, варьируя по степени выраженности, и протекает более доброка­чественно.

При минимальной, субклинически протекающей ХСН отме­чаются незначительные и нестойкие изменения в моче (следовая протеинурия, преходящие изменения мочевого осадка) и(или) функциональные нарушения (снижение клубочковой фильтрации).

Умеренная ХСН характеризуется небольшими, но стойкими изменениями в моче (протеинурия, изменения мочевого осадка) в сочетании с нарушениями функции почек.

При выраженной ХСН, помимо мочевого синдрома и функцио­нальных нарушений, у больных отмечаются гипертензия, контро­лируемая гипотензивными препаратами, повышение уровня серомукоида мочи, гиперренинемия, отеки.

Таким образом, имеются клинико--лабораторные и функцио­нальные отличия больных ССД с различными вариантами почеч­ной патологии. Наиболее важными признаками для выделения вариантов склеродермической нефропатии представляются разли­чия в характере и стойкости мочевого синдрома, уровне серомукоида мочи и снижении клубочковой фильтрации, отражающие степень вовлечения почек в патологический процесс.

Возможны более редкие варианты поражения почек при ССД, в частности, развитие у отдельных больных нефротического синд­рома, более характерного для поражения почек при СКВ. В этих случаях в симптоматике превалируют отеки, протеинурия, гипоальбуминемия. Еще более редко развивается амилоидоз.

В литературе описаны отдельные наблюдения так называемого Sclerodermia amyloidosum, представляющие по существу один из вариантов первичного системного или кожного амилоидоза с диффузным отложением амилоидных масс, симулирующим кар­тину ССД или склеродермы Бушке.

Наши наблюдения указывают на возможность развития вторичного амилоидоза при ССД, хотя и очень редкую (у 2 больных из 200). Это представляется нам важным с практической точки зре­ния, так как возможна клиническая диагностика амилоидоза с помощью биопсии почки, которую следует считать показанной во всех случаях нефротического синдрома при ССД.

В последнее десятилетие в связи с активным использованием D-пеницилламина для лечения больных ССД нарастает число публикаций случаев нефротоксической почки как одного из серьез­ных осложнений терапии, требующего немедленной отмены препарата. Характеризуется быстро нарастающей симптоматикой нефротоксического синдрома со значительным повышением протеинурии.

Нефропатия, индуцированная D-пеницилламином, очевидно, обусловлена иммунными нарушениями; характеризуется утолще­нием базальной мембраны с отложением IgG и комплемента, выявляемым при иммунофлюоресцентном окрашивании, картиной мезангиопролиферативной или мембранозной нефропатии. Реже изменения почек, развившиеся при лечении D-пеницилламином, имеют характер липоидного нефроза по данным световой и элек­тронной микроскопии. Отмена D-пеницилламина обычно приводит к обратному развитию клинических и морфологических признаков нефропатии, у отдельных больных наряду с отменой препарата необходимо назначение кортикостероидов.

Поражение почек при ССД существенно снижает выживае­мость и ухудшает прогноз болезни.

Для уточнения прогностического значения почечной патоло­гии нами проведен анализ выживаемости больных ССД в двух группах: 1я без клинических и функциональных признаков пора­жения почек (172 больных), 2я с поражением почек—90 боль­ных. В 1й группе длительно сохраняется высокая выживаемость: так, в первый год наблюдения она равнялась 93%, к 5 годам наблюдения — 82%, к 15 годам остались в живых 72% больных. При поражении почек прогноз болезни резко ухудшается.

Так, в 1й год выживаемость составила 73%, через 5 лет — 48%, через 10 лет — 24%, а к 15 годам остались под наблюдением лишь 13% больных (рис. 5.10). Характер поражения почек при ССД неодно­значен, что четко демонстрируется при сравнении кумулятивных частот выживания в .трех выделенных подгруппах с различными вариантами склеродермической нефропатии.

Наиболее фатальным вариантом почечной патологии является острая склеродермическая нефропатия с синдромом злокачествен­ной гипертензии. Отмечена связь с острым прогрессирующим тече­нием и активностью заболевания, что позволяет отнести эти признаки к факторам риска острой склеродермической нефропа­тии. Выживаемость в этой группе больных в первый год наблюде­ния была 24%, а к б годам летальность составила 100%.

При выраженной ХСН прогноз также неблагоприятен, но не столь катастрофичен, как при острой. Выживаемость в этой груп­пе в первый год составила 75%, к 5му году — 64%, через 7 лет в живых остался лишь 1 больной из этой группы.

Наиболее доброкачественны субклиническая и умеренная фор­мы ХСН. В 1й год наблюдения выживаемость в этой группе составила 78%, через 5 лет — 52%, к 10 годам — 35%, что свидетельствует о более благоприятном прогнозе по сравнению с двумя предыдущими группами, но значительно худшем, чем в группе больных без поражения почек.

Ранее считали, что прогностически неблагоприятно лишь раз­витие «истинной склеродермической почки», другим же формам поражения почек при ССД не придавалось большого значения.

Кумулятив­ные частоты выжива­емости больных си­стемной склеродермией без поражения (—) и с поражением (+) почек.

Рис. 5.10. Кумулятив­ные частоты выжива­емости больных си­стемной склеродермией без поражения (—) и с поражением (+) почек.

По оси абсцисс — годы наблюдения; по оси орди­нат — проценты.

Полученные данные показали, что даже минимальные призна­ки, указывающие на вовлечение почек в патологический процесс, значительно отягощают прогноз болезни. Об этом свидетельствует и тот факт, что в случае отсутствия признаков поражения почек выживаемость больных значительно выше.

При выборе лечения необходимо учитывать ведущие звенья патогенеза заболевания в целом и поражения почек в частности, когда тяжелая сосудистая патология и нарушения микроциркуля­ции сочетаются с активацией отдельных компонентов иммунной системы и генерализованным фиброзом. Рассмотрим некоторые особенности лечения больных с почечной патологией.

Основу базисной терапии больных ССД в настоящее время составляют латирогены, в частности D-пеницилламин, активно подавляющий избыточное фиброзообразование [Насонова В. А., Гусева Н. Г., 1987; Jimenez S. et al., 1985; Steen V. et al., 1985, и др.].

Использование D-пеницилламина у больных при ССД с пора­жением почек имеет особенности в связи с нефротоксическим действием у отдельных лиц. При отсутствии каких-либо признаков ренальной патологии D-пеницилламин применяют с учетом общих показаний, т. е. преимущественно при остром течении болезни, когда наиболее часто наблюдается развитие острой склеродермической нефропатии.

Существует мнение о возможности профилак­тического действия эффективной терапии D-пеницилламином в отношении развития истинной склеродермической почки, что нам кажется логически оправданным и подтверждается нашими наблю­дениями: из 100 наблюдавшихся нами больных ССД, получавших D-пеницилламин, истинная склеродермическая почка не развилась ни у одного, в то время как в аналогичной или во всяком случае близкой по характеру течения группе больных прошлого десяти­летия эта тяжелая патология отмечена в 12 случаях.

Однако у 5 больных, получавших D-пеницилламин, наблюдали развитие нефротоксической почки, что относится к тяжелым побочным эффектам препарата и требует немедленной отмены его. У всех больных ССД это осложнение развилось тогда, когда уже был за­регистрирован выраженный положительный эффект D-пеницилламина в отношении заболевания в целом. D-пеницилламин был полностью отменен, но остальное лечение продолжалось, а доза кортикостероидов была несколько повышена, что привело к обрат­ному развитию нефротоксического синдрома. Все больные оста­лись живы, явления нефропатии стихли.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология