Дерматомиозит. Лечение

15 Июля в 17:21 2069 0


Больным ДМ показано полноценное питание с ограничением солевой нагрузки при использовании высоких доз кортикостероидов, специальные диеты используют лишь при наличии осложнений. Большого внимания требуют больные с нарушением глотания, при выраженной дисфагии и афагии кормление больных и введение необходимых лекарственных препаратов осуществляется через зонд.

Основной в лечении больных ДМ (ПМ) признана кортикостероидная терапия. Глюкокортикостероиды (ГКС) короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) остаются единственной группой препаратов, эффективность которых доказана в контролируемых исследованиях. По данным ряда авторов, полный или частичный ответ на ГКС в адекватной дозе удается достигнуть у 75—90% больных. В настоящее время доказано, что минимальная эффективная доза ГКС при ПМ/ДМ составляет около 1 мг/кг как для взрослых, так и детей. Причем, чем раньше начато лечение, тем более вероятно, что оно будет эффективным. В первые недели ГКС следует назначать в несколько приемов, а затем переводить больного на однократный прием всей дозы в утренние часы.

Улучшение состояния больных ПМ/ДМ при лечении высокими дозами ГКС происходит не так быстро, как при других диффузных болезнях соединительной ткани (в среднем через 2-4 мес). Отсутствие эффекта может быть констатировано только к 4-му месяцу монотерапии ГКС в дозе не менее 1 мг/кг.

Лечение кортикостероидами улучшает состояние практически каждого больного ДМ, радикально — при первичном ДМ и частично — при вторичном (паранеопластическом), где решающим остается эффективное оперативное вмешательство и иные виды терапии. Оказывая противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды в достаточно больших дозах способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс в мышечной ткани, препятствуя развитию некроза и последующих фиброзно-атрофических и дистрофических изменений. Для восстановления (регенерации) мышечных волокон необходим длительный период (не менее 6 мес), что следует учитывать при наблюдении за больными и общей оценке эффективности терапии. Возможна также альтернативная терапия с приемом кортикостероидов через день.

При хронических формах ДМ рекомендуются значительно меньшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) с постепенным снижением их до поддерживающих (10-5 мг/сут) или курсовое лечение в период обострения заболевания. Эффективность лечения контролируют с помощью клинических и лабораторных тестов, включая исследования креатинфосфокиназы; используют электромиографические, иногда морфологические данные.

Нередко уже в первые недели лечения улучшается самочувствие больных, уменьшаются эритема, отеки, боли в мышцах или приостанавливается дальнейшее прогрессирование процесса. При отсутствии тенденции к улучшению первоначальная доза преднизолона должна быть увеличена. Через 1/2-2 месяца адекватной терапии эффект лечения становится очевидным, после чего можно начать постепенное снижение дозы преднизолона. Наблюдения показали, что при остром и подостром ДМ эффективность терапии выше, если в течение всего первого года заболевания больной получает большие дозы преднизолона, которые снижают до 40 мг при остром и до 30 мг при подостром течении ДМ, а поддерживающие дозы (20—15—10—5 мг) «отрабатываются» уже во второй и последующие годы лечения.

Такая дозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается индивидуально и должна увеличиваться при обострении, что делает необходимым тщательное диспансерное наблюдение больных. При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно наступает обострение процесса и тогда неизбежно повышение дозы до исходной, а иногда и более высокой.

Существуют различные схемы терапии и снижения доз препарата, которые можно учитывать, но решающим всегда остается индивидуальный подход с оценкой исходного состояния больного, контроля эффективности лечения, толерантности выбранного препарата (-ов), осложнений и др. Дозу преднизолона уменьшают всегда постепенно с сохранением общего правила: чем меньше доза, тем больше интервал перед следующим ступенеобразным снижением ее. Так, при дозе 100-80 мг преднизолона в день возможно снижение ее по 1/2 таблетки каждые 3—5 дней, при 70-40 мг — по 1/2 таблетки в 5-10 дней или по 1/4 таблетки в 3-4 дня, при 30 мг — по 1/4 таблетки в 7-10 дней, при 20 мг — по 1/4 таблетки в 3 недели; далее еще медленнее.

Таким образом, в процессе длительной терапии происходит подбор индивидуальной поддерживающей дозы, которую принимают годами, но при стойкой клинической ремиссии она может быть далее снижена и даже отменена. Больные ДМ обычно хорошо переносят высокие дозы преднизолона, но в процессе длительной терапии могут возникнуть осложнения — синдром Иценко—Кушинга (ожирение, стрии и др.), остеопороз и стероидная спондилопатия, иногда с компрессионным переломом позвоночника, стероидный диабет, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения, миокардиопатии и др. Иногда на фоне приема высоких доз кортикостероидов появляются сердцебиение, гастралгии, повышается АД, возбудимость, нарушается психика, что требует симптоматической терапии, а иногда снижения дозы и комбинации с другими препаратами (иммунодепрессанты, НПВП и др.).

Избежать или снизить опасность осложнений позволяет альтернативный вариант лечения (обычно прием одноразовой дозы кортикостероидов через день утром), который можно рекомендовать при достижении определенного эффекта от классической терапии и при появлении начальных признаков кушингоида, что иногда трактуется как дополнительный аргумент в пользу эффективности лечения.

Дополнительный прием кальция (0,5 г в день) и витамина D (50 000 ЕД 1-2 раза в неделю), анаболических стероидов может замедлить развитие остеопороза. В период лечения высокими дозами кортикостероидов показаны препараты калия и антациды; при задержке жидкости — калийсберегающие диуретики, при склонности к гипертензии — гипотензивная терапия. При наличии очагов инфекции и туберкулезе в анамнезе рекомендуются антибиотики, нистатин, противотуберкулезные средства и т. д.

Существовавшие ранее попытки лечения ДМ отдельными курсами или сравнительно малыми дозами кортикостероидов не увенчались успехом: прогноз этих больных значительно хуже, чем при использовании высоких доз.

При высокой клинико-лабораторной активности процесса, наличии висцеральных проявлений, прогрессирующей миопатии используется пульс-терапия высокими дозами метилпреднизолона (по 1000 мг), вводимыми внутривенно капельно на 0,9% физиологическом растворе (500 мл) или 5% глюкозе медленно в течение трех дней подряд.

В целом кортикостероидная терапия сохраняет свое ведущее место в лечении больных ДМ (ПМ).

Эффективность ГКС-терапии при различных клинико-иммунологических подтипах ИВМ представлена в табл. 7.12.

Вторая группа препаратов, активно используемых при ДМ — цитостатические препараты, которые применяются самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами. Большинство клиницистов считают, что цитостатические препараты без адекватной терапии ГКС не в состоянии контролировать течение ПМ/ДМ. При сочетанном применении с ГКС роль цитостатиков сводится к так называемому «стероидсберегающему» действию (возможность достигнуть клинический эффект в ответ на меньшую дозу ГКС). При ПМ/ДМ применяют метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин.

Показаниями для назначения цитостатиков являются:
1) резистентные к максимально высоким дозам ГКС формы ПМ/ДМ;
2) наличие сопутствующих заболеваний или побочных эффектов, ограничивающих возможность адекватной терапии ГКС;
3) принадлежность больных ПМ/ДМ к определенным клинико-иммунологическим подтипам, особенностью которых является плохой ответ на ГКС.

Таблица 7.12. Эффективность ГКС при различных подтипах идиопатических воспалительных миопатии (Насонов Е. П. и др. 1995 г.)
Эффективность ГКС при различных подтипах идиопатических воспалительных миопатии (Насонов Е. П. и др. 1995 г.)

Развитие стероидной резистентности, для преодоления которой приходится назначать цитотоксические препараты, часто наблюдается у больных, которым не проводилась адекватная терапия ГКС в течение длительного времени (18 и более месяцев) от начала болезни.

Препаратом выбора, несомненно, является метотрексат, который обладает наименьшим спектром побочных эффектов и канцерогенностью среди цитотоксических препаратов. На второе место можно поставить азатиоприн, в то время как алкилирующие агенты (циклофосфан, хлорбутин) целесообразно назначать только при неэффективности терапии метотрексатом и азатиоприном.

Метотрексат (МТ). В целом эффективность МТ варьирует от 50 до 75% и не зависит от пути его введения (перорально или внутривенно). Внутримышечное введение МТ не рекомендуется, так как оно может индуцировать повышение уровня КФК и тем самым затруднить оценку эффективности лечения. Доза МТ при пероральном приеме составляет от 7,5 мг/нед до 25 мг/нед. Лечение следует начинать с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее (по 1,25 мг/нед) до оптимальной. У больных, плохо переносящих пероральный прием, МТ можно вводить внутривенно.

Внутривенное введение рекомендуется начинать с 0,2 мг/кг в неделю, увеличивая дозу по 0,2 мг/кг через каждые 7 дней. При повышении дозы МТ токсичность оценивают через 6 дней после приема препарата, а при достижении кумулятивной дозы 1500 мг показана биопсия печени. Как и при лечении ГКС, дозу МТ следует снижать постепенно под контролем клинических показателей и уровня КФК. Существует две схемы отмены МТ — по 1/4 от еженедельной дозы или путем увеличения интервалов между приемом препарата вначале до 2 недель, затем до 4.



Азатиопрш (A3) назначается в дозе 2 мг/кг. Лечебная доза составляет 100—150 мг/сут. Максимальный клинико-лабораторный эффект A3 проявляется только через 6-9 месяцев. Поддерживающая доза препарата составляет 50 мг/сут; дозу снижают по 25 мг по той же схеме, что и метотрексат.

Алкилирующие производные. Циклофосфамид (ЦФ) редко эффективен при ДМ и ПМ, и его следует использовать у больных, резистентных к метотрексату и азатиоприну. В то же время S. Bombardieri и соавт. (1989) наблюдали клинический эффект у больных, резистентных к ГКС, на фоне лечения ЦФ в дозе 400 мг в неделю. Имеются единичные сообщения об эффективности хлорбутина (4 мг/сут) у больных ПМ/ДМ, которые до этого последовательно получали высокие дозы ГКС, МТ, A3, пульс-терапию метилпреднизолоном без выраженного клинического эффекта.

Новое направление в фармакотерапии ПМ/ДМ связано с использованием циклоспорина. Имеются сведения об успешном применении циклоспорина у больных как ювенильным дерматомиозитом, так и ПМ/ДМ взрослых. Применяется циклоспорин в начальной дозе 5 мг/кг с последующим переводом на поддерживающую дозу 2-2,5 мг/кг. Показанием является резистентность к комбинированной терапии преднизолоном и цитостатиками. На фоне лечения устойчивый клинико-лабораторный эффект достигается в среднем через 3 месяца, что позволяет полностью отменить ГКС либо снизить дозу ГКС на 50% и более.

Появилось сообщение об использовании для лечения ПМ/ДМ препарата FK-506 — макролидного антибиотика, обладающего сходной с циклоспорином фармакологической активностью. FK-506 был применен у больных, резистентных к ГКС и комбинированной цитотоксической терапии. Во всех случаях в течение года наблюдения был достигнут хороший эффект (восстановление мышечной силы, нормализация уровня КФК и возможность существенного снижения дозы ГКС).

Согласно рекомендации A. Steinberg (1991), при неэффективности метотрексата и азатиоприна в отдельности можно попытаться провести комбинированное лечение двумя препаратами. Имеются единичные сообщения об эффективности сочетанной терапии МТ (7,5-15 мг/нед) и ЦФ (25-50 мг/сут), МТ (10 мг/нед) и хлорбутином (4-6 мг/сут) в течение 6 месяцев, приведшей к восстановлению мышечной силы и нормализации уровня КФК.

Аминохинолиновые препараты не имеют существенного значения в лечении мышечного синдрома и других системных проявлений ПМ/ДМ. Однако имеются данные об их эффективности в отношении поражения кожи при дерматомиозите. Они могут быть использованы у больных при хроническом течении ДМ и ПМ при невысокой степени активности с целью снижения дозы ГКС.

Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина рассматривается как один из наиболее перспективных методов лечения широкого спектра аутоиммунных заболеваний, в том числе ПМ/ДМ. Эффективность внутривенного иммуноглобулина при ПМ/ДМ у больных, не отвечающих на лечение ГКС, цитостатиками и плазмаферезом, является достаточно высокой. Применяется две схемы введения иммуноглобулина: по 1 г/кг в течение 2 дней и по 0,5 г/кг в течение 4 дней ежемесячно. Общая продолжительность лечения составляет 3—4 месяца.

Клиническое улучшение развивается, как правило, между 15-м и 30-м днем после введения иммуноглобулина, что совпадает со снижением уровня КФК на 50% и более и даже полной его нормализацией. После 2-3 курсов отмечается значительное улучшение, которое позволяет начать снижение дозы ГКС. На фоне лечения иногда развиваются диспепсии и головная боль. К сожалению, лечение внутривенным иммуноглобулином не лишено недостатков, к которым в первую очередь следует отнести достаточно кратковременный эффект, длящийся около 3 месяцев, что требует повторного введения препарата.

Сведения об эффективности плазмафереза и лимфоцитафереза у больных ПМ/ДМ противоречивы. Экстракорпоральное лечение, вероятно, показано больным тяжелым ПМ/ДМ, резистентным к другим методам терапии. Лечение обязательно необходимо сочетать с применением ГКС и цитотоксических препаратов. Существуют группы больных ИВМ, у которых имеются особые показания для проведения экстракорпоральных процедур. К ним можно отнести больных, у которых наряду с тяжелой мышечной патологией имеются выраженные системные проявления, в первую очередь васкулит, а также больных с разнообразными перекрестными синдромами. В последнем случае показанием для экстракорпоральных процедур является не столько поражение мышц, сколько системная патология.

НПВП при активном ДМ (ПМ) неэффективны и показаны лишь в качестве поддерживающей, дополнительной терапии при длительном лечении заболевания или как компонент комплексной терапии хронического ДМ (ПМ).

При появлении кальцинатов проводят лечение колхицином по 0,65 мг 2—3 раза в день, внутривенно вводят Na ЭДТА, трилон Б местно, иногда рекомендуется удаление отдельных кальцинатов.

В комплексное лечение больных ДМ также входят повторные курсы введения АТФ, кокарбоксилазы, витамина Е; прозерин (в восстановительный период), анаболические стероиды (ретаболил), особенно при длительном использовании кортикостероидов; симптоматическая терапия.

При активном ДМ (остром, подостром) вначале двигательный режим ограничен, но уже вскоре при появлении на фоне лечения четких клинических и лабораторных сдвигов следует осторожно, а затем и более решительно включать в комплекс мероприятий лечебную физкультуру с упражнениями для мышц конечностей (во избежание контрактур), дыхательных и других пораженных групп мышц. Через 0,5-2 месяца лечения возможно также присоединение массажа, но не глубокого и не травмирующего ткани.

При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с развитием контрактур лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры (парафин, электрофорез гиалуронидазы и др.) являются ведущими в терапевти ческом комплексе, возможно (при исключении активности) применение бальнеотерапии, курортного лечения.

В целом схема ведения больных ДМ и ПМ (Hardin J. et al., 1992; Oddis С. et al., 1989) представлена на рис. 7.15.

Алгоритм ведения больных ДМ/ПМ
Рис. 7.15. Алгоритм ведения больных ДМ/ПМ

Профилактика ДМ — в основном вторичная, предупреждающая обострения и дальнейшую генерализацию процесса. Она предусматривает возможно раннюю диагностику заболевания с исключением провоцирующих факторов, своевременное и активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях, диспансерное наблюдение, адекватную поддерживающую терапию, перевод на инвалидность или трудоустройство с ограничением нагрузки и исключением аллергизирующих факторов.

В процессе диспансерного наблюдения за больными решаются вопросы беременности, лечения очаговой и иной инфекции, профориентации (для подростков) и перепрофилизации, проведения реабилитационных мероприятий. Следует учесть что при интеркуррентных заболеваниях и оперативных вмешательствах кортикостероиды не должны отменяться.

При этом очень важно устранение аллергизирующих факторов, физических и психических перегрузок, охлаждения и других ситуаций, провоцирующих обострение, что входит в понятие вторичной профилактики ДМ (ПМ).

Помимо адекватного трудоустройства, необходимо продолжать диспансерное наблюдение больных (осмотр не менее 2 раз в год при благоприятном течении).

Для первичной профилактики ДМ в детском возрасте целесообразно выделение и наблюдение группы детей, имеющих повышенную чувствительность к различным экзо- и эндогенным факторам. Вакцинация, как и введение полиглобулинов, переливания плазмы, крови, лечение антибиотиками у этих детей должны исключаться или проводиться крайне осторожно.

В настоящее время длительное наблюдение и лечение больных ДМ (ПМ) при условии своевременной диагностики и адекватной терапии позволяют, согласно данным М. А. Жанузакова и соавт. (1986), получить стойкую ремиссию с сохранением трудоспособности у 40% и излечение — у 33,3% больных.

В случаях опухолевого ДМ решающим является своевременное выявление и радикальное лечение основного заболевания (ДМ не является противопоказанием к оперативному вмешательству).

Прогноз наиболее благоприятен у лиц, заболевших в возрасте до 20 лет, наиболее низкая выживаемость отмечена в старших возрастных группах. При активных формах ДМ прогноз также определяют длительность болезни (до начала адекватной терапии), выраженность мышечных и висцеральных проявлений. Так, при наличии обездвиженности 5- и 10-летняя выживаемость составляет 77% и 69%, а при сохранении объема движений, необходимых для самообслуживания, 95% и 88% соответственно. При опухолевом ДМ решающим является оперативное вмешательство в сочетании с лечением кортикостероидами. Такая тактика способствует сохранению выживаемости через 5 и 10 лет у этой категории больных на уровне 32% и 27% соответственно.

Причинами летальных исходов у больных идиопатическим ДМ (ПМ) нередко являются осложнения болезни (наиболее часто гипостатическая и аспирационная пневмония) или лечения, изменения общего состояния (кахексия, дистрофия) или внутренних органов (сердца с развитием сердечной недостаточности и др.). Нередко летальный исход связан с присоединением сопутствующего заболевания (инфекция и др.) на фоне общего тяжелого состояния больного.

При остром и подостром течении ДМ (ПМ) больных переводят на I или II группу инвалидности и лишь через год и более при достижении стойкого эффекта может обсуждаться вопрос о возобновлении учебы или работы (с указанными выше ограничениями). При хроническом течении ДМ (ПМ) возможно сохранение трудовой активности при условии врачебного контроля и проведения необходимой терапии.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология