Болезни внесуставных мягких тканей. Фибромиалгия - лечение и прогноз

16 Июля в 19:34 1188 0


Лечение

Лечение больных ФМ должно быть строго индивидуальным с учетом выраженности болевого синдрома и психологического статуса. Нередко для выбора тактики лечения ФМ привлекаются психотерапевты, невропатологи, физиотерапевты и реабилитологи. Вместе с тем терапия ФМ носит симптоматический характер и направлена на устранение боли, утомляемости, психологических нарушений и восстановление сна.

Важной составляющей комплексной терапии ФМ является обучение больного по программе, включающей три основных положения:
1. ФМ является «реальным» и объективным заболеванием. Понимание этого приносит облегчение тем больным, у которых постоянные жалобы считались лишь психологически обусловленными или выдуманными.
2. Серьезные заболевания (злокачественные опухоли или ревматические заболевания) не связаны с ФМ (если она не возникла на фоне этих заболеваний).
3. Пациенты могут самостоятельно справляться со многими симптомами, изменяя тем самым течение ФМ. Разъяснение пациенту без использования сложных терминов сути ФМ поможет создать необходимый уровень комплаэнса.

Начинают лечение ФМ с различных комплексов лечебной физкультуры (с обязательным условием, чтобы физические усилия не сопровождались болевыми ощущениями). ЛФК повышает концентрацию эндогенных эндорфинов в ЦНС.

Целесообразно применение физиотерапевтических процедур, направленных на купирование боли, снижение мышечного тонуса и улучшение осанки. С целью уменьшения боли используют тепловые ванны, массаж, инфракрасные лучи, криотерапию. В комплекс лечебных процедур может быть включено с воздействием на болевые точки (12—16 сеансов на курс, количество облученных точек не более 10 за 1 сеанс, экспозиция облучения каждой точки 30—60 с) низкоинтенсивное лазерное облучение, которое стимулирует обменные процессы в клетке, улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей, тормозит проведение болевого импульса на уровне аксона.

В последние годы стал применяться метод криотерапии, обеспечивающий уменьшение выраженности вегетативных расстройств и боли, а также улучшение сна.

Больным ФМ показан мягкий, расслабляющий массаж. Мануальная терапия, как правило, вызывает усиление болевого синдрома.

Акупунктура эффективна крайне редко и используется в случаях сочетания ФМ с миофасциальным болевым синдромом.

Одним из эффективных методов нелекарственной терапии в последнее время считается фототерапия — воздействие ярким белым светом (10 сеансов по 30 мин в утренние часы). Фототерапия снижает выраженность не только болевых ощущений, но также депрессии и расстройств сна.

При отсутствии эффекта от немедикаментозных методов лечения переходят к назначению лекарственных средств. Среди них наиболее часто используют анальгетические препараты.

В последние годы для лечения ФМ применяют трамадола гидрохлорид — анальгетик, широко использующийся в лечении состояний, сопровождающихся острой или хронической болью умеренной или максимальной выраженности. Трамадола гидрохлорид является синтетическим анальгетиком центрального действия, структурно родственным с кодеином, однако в отличие от последнего он не принадлежит к пропрепаратам опиатного ряда.

В отличие от традиционных опиоидных анальгетиков трамадол обладает двойным механизмом аналгезии, поскольку является рацемической смесью двух энантиомеров. Правовращающий энантиомер обладает большей аффинностью к м-опиоидным рецепторам и потенциально более мощный ингибитор обратного захвата серотонина, в то время как левовращающий энантиомер эффективнее ингибирует обратный захват норепинерфина. Именно синергизм обоих механизмов действия определяет высокую анальгетическую эффективность трамадола при лечении болевых синдромов. При этом отсутствует синергизм побочных эффектов, индуцируемых отдельными энантиомерами. Поскольку аффинность препарата к опиатным рецепторам приблизительно в 600 раз меньше, чем у морфина, и в 10 раз меньше, чем у кодеина, препарат не проявляет в терапевтических дозах побочные эффекты, характерные для опиоидов.

По наблюдениям Н. В. Чичасовой и соавт (2003), анальгетический эффект трамала проявляется у большинства больных ФМ через 1—2 недели непрерывного лечения в дозе 100 мг/сут. Отчетливый анальгетический эффект наступает через 2—4 недели терапии, сопровождается позитивной динамикой основных проявлений ФМ, включая скованность, утомляемость, нарушение сна, эмоциональный дискомфорт, вегетативные нарушения. В ходе терапии наблюдается постепенный рост положительного клинического эффекта с максимумом к моменту завершения 6-месячного курса. Для достижения стабильного клинического эффекта требуется непрерывное лечение в течение не менее трех месяцев. Через 3—4 месяца терапии удается добиться уменьшения числа болезненных точек.



Сроки сохранения достигнутого улучшения после отмены трамала зависят от длительности терапии: лечение больных ФМ в течение четырех недель позволяет достичь отчетливого анальгетического эффекта, но при коротком курсе лечения трамалом следует ожидать постепенного нарастания болевого синдрома в сроки от 1 недели до 1 месяца. При продолжении лечения больных ФМ в течение 6 месяцев отмечено длительное (6—12 мес) сохранение достигнутого эффекта.

Наиболее частыми побочными эффектами трамала при ФМ являются головокружение, сонливость, которые развиваются, как правило, в первые дни приема. Иногда в начале терапии может возникнуть тошнота, которая является преходящим явлением и в случае необходимости может быть купирована назначением метоклопрамида. Для уменьшения частоты нежелательных реакций целесообразно начинать лечение с 50—100 мг/сут с дальнейшим постепенным увеличением дозы при необходимости по 50 мг 1 раз в 2-4 недели до 150—250 мг/сут. Превышение дозы более 300 мг/сут нецелесообразно, так как не дает повышения эффективности лечения и хуже переносится больными. Трамал может применяться в течение длительного времени (6 мес) без развития толерантности и синдрома отмены.

Многочисленными контролируемыми исследованиями доказано отсутствие эффективности НПВП и глюкокортикостероидов при ФМ.

Антидепрессанты относятся к препаратам выбора при лечении ФМ. Начинать терапию необходимо с низких доз трициклических (амитриптилин 10—25 мг в сут, доксепин) или тетрациклических (миансерин) антидепрессантов. Можно рекомендовать прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралил).

Клинический эффект проявляется уменьшением боли, числа болезненных точек, улучшением качества сна, но сохраняется лишь на время приема препаратов данной группы. Анальгетический эффект антидепрессантов реализуется через: дополнение IV фазы сна, действие на метаболизм серотонина, приводящее к увеличению продукции эндорфинов, влияние на болевые пептиды и на синтез кининов и простагландинов. Трициклические антидепрессанты рекомендуется принимать за 1—2 ч до сна. В случае отсутствия эффекта в течение четырех недель рекомендуется отмена препарата. Клинический эффект отмечается у 30—40% пациентов. При длительном применении возможно снижение эффекта.

Концепция реактивного характера боли в ответ на дисфункцию двигательной системы, связанную с гипертонусом мышц, обосновывает попытки применения при ФМ различных миорелаксантов, одним из которых является циклобензаприн (ЦБ) — трициклический препарат, обладающий и слабым тимолептическим действием. ЦБ в дозе 10 мг/сут достоверно улучшает качество сна, уменьшает утомляемость и интенсивность болевого синдрома, позитивно влияет на проявления синдрома раздраженной кишки, уменьшает выраженность тревоги. При длительном приеме возможно увеличение дозы до 30 мг/сут (1/3 дозы утром и 2/3 — на ночь).

Снотворные средства (зопиклон, мелатонин и др.) также являются составной частью комплексной терапии, особенно в случаях выраженных расстройств сна. Бензодиазепины редко используют в лечении больных ФМ, так как они в целом вызывают редукцию ГУ стадии сна, тем самым усугубляя симптомы ФМ. Лишь в некоторых случаях при наличии выраженных психовегетативных расстройств с доминированием тревожно-аффективной симптоматики они могут оказаться эффективными.

Имеются сведения об эффективности токсина ботулизма при лечении ФМ (Шостак Н. А. и др., 2003). Токсин ботулизма вводится локально в наиболее болезненные точки, обеспечивая миорелаксирующий и обезболивающий эффекты.

Прогноз

Комплексное лечение позволяет полностью устранить симптомы ФМ у 25% больных и у 25% уменьшить их проявление.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология