Боль в нижней части спины. Классификация

16 Июля в 18:49 984 0


Боль в нижней части спины (БНС) входит в синдром, при котором локализация боли находится в области между XII парой ребер и ягодичными складками. БНС является одной из самых частых причин обращения больных к врачам различного профиля: терапевтам, невропатологам, ревматологам, гинекологам и др. Распространенность БНС составляет от 40 до 80%, а ежегодная заболеваемость — 5% (10). БНС в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигла размеров неинфекционной эпидемии. У 80% пациентов БНС проходит под влиянием лечения в достаточно короткий срок — от нескольких недель до месяца, а у 20% приобретает хроническое течение.

Классификация БНС

В настоящее время выделяют первичный и вторичный синдромы БНС. Первичный синдром БНС (табл. 9.1), или дорсалгия, — это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотросчатые суставы позвонков, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия позвоночника и связки) с возможным вовлечением смежных структур (нервный межпозвонковый корешок, нервный ствол).

Факторы риска первичного синдрома БНС делятся на корригируемые и некорригируемые. К корригируемым факторам относятся:
• производственные статодинамические перегрузки, особенно в неудобных позах, с воздействием вибрации и неблагоприятных метеофакторов, отсутствие регулярных занятий физкультурой, резкие изменения объема физических нагрузок;
• эпизодические значительные физические нагрузки у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни;
• нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость);
• частые простудные заболевания, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта и печени;
• увеличение индекса массы тела (>25 кг/м2);
• злоупотребление алкоголем, курение, а также пристрастие к жареной, копченой пище, солениям, пряностям и к продуктам, богатым пуриновыми основаниями.
К некорригируемым факторам относятся: наследственность, возраст и пол. Проведенное Г. К. Недзведь и соавт. исследование выявило ассоциацию антигенов локуса А, В и DR системы HLA с основными фенотипическими проявлениями поясничного остеохондроза. Установлено, что маркерами раннего развития остеохондроза могут быть антигены HLA — A3, В7, В40, а маркерами-протекторами его являются HLA А1 и АН.

Таблица 9.1. Причины первичного синдрома БНС
Причины первичного синдрома БНС

Первичный синдром БНС чаще всего развивается в возрасте 20-50 лет, хотя наиболее выраженные его проявления встречаются у лиц в возрасте 50—64 года. S. J. Bigos и G. Е. Davis (1999) отмечают, что мышечная активность в возрасте 50—60 лет уменьшается на 15%, в 60—70 лет — на 25%, а дальше — по 30% с каждым десятилетием и коррелирует с частотой БНС.

Данный синдром чаще встречается у женщин и достигает 19—67%, что связано с дисгормональными нарушениями. БНС часто возникает во время беременности и в постменопаузальном периоде.

Главными причинами первичного синдрома БНС у 90—95% больных являются: спондилез, спондилоартроз, грыжа межпозвонковых дисков (чаще всего Ly— Si), дисфункция мышечно-связочного аппарата, сужение позвоночного канала.

Наиболее распространенная причина первичного синдрома БНС — остеохондроз (спондилез) позвоночника, представляющий собой результат возрастных дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках, мышечно-связочном аппарате позвоночника. Пациенты испытывают постоянные боли в пояснице с эпизодами их усиления.



У некоторых пациентов в результате аномалии развития скелета, травм или повышенной нагрузки на позвоночник дегенеративный процесс начинается в молодом возрасте — 20—25 лет.

Спондилоартроз является частой причиной БНС у пожилых людей. Его развитие связано с дегенеративным процессом, локализующимся в межпозвонковых суставах. Характерен двухсторонний болевой синдром, локализующийся паравертебрально, усиливающийся при длительном стоянии и разгибании и уменьшающийся при ходьбе и сидении.

Причинами болевого синдрома, возникающего при дегенеративных изменениях позвонков, являются:
• механическое раздражение нервных корешков;
• раздражение болевых рецепторов на суставных поверхностях;
• болезненное мышечное напряжение, приводящее к нарушению осанки;
• локальные нарушения микроциркуляции;
• возникновение биохимических и иммунных реакций, которые завершаются формированием асептического нейрогенного воспаления в результате «цитокинового каскада» на разных уровнях.

Грыжи диска наиболее часто сопровождаются типичной клинической картиной БНС. Грыжа диска с компрессией корешка S1 вызывает типичную боль в пояснице с иррадиацией по задней поверхности бедра, передней области голени и заднебоковой поверхности стопы (рис. 9.1).
Формирование грыжи межпозвонкового диска на уровне Ljy-Lv (Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 5)
Рис. 9.1. Формирование грыжи межпозвонкового диска на уровне Ljy-Lv (Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 5)

Первым симптомом грыжи диска обычно является боль в поясничной области, но для достоверного диагноза обязательно наличие в течение нескольких недель сочетания следующих признаков:
♦ Боль с распространением по корешковому типу, усиливающаяся при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чихании, смехе). Боль в ноге усиливается в вертикальном положении и утихает в горизонтальном.
♦ До 50% пациентов имеют наклон туловища в сторону, исчезающий в положении лежа, что обусловлено сокращением преимущественно поясничной мышцы. Чаще отмечается наклон влево.
♦ Тест поднятия прямой ноги с ограничением до 50° патогномоничен для повреждения диска. Динамика этого симптома в течение дня может способствовать выявлению экструзии и секвестрации межпозвоночного диска или его протрузии. В первом случае результаты теста не изменяются. При протрузии диска они зависят от предшествовавшего положения тела. После 2 ч, проведенных в положении лежа, количество жидкости в диске возрастает и угол поднятия прямой ноги снижается до 30-50°. В положении стоя через 1—2 ч жидкости становится меньше и угол составляет 50—70°.
♦ Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за раздражения твердой мозговой оболочки.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология