Боль в нижней части спины. Диагностика

16 Июля в 19:07 933 0


Критериями диагноза миофасциального синдрома служат болезненные спазмированные мышцы, болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки с формированием зон отраженных болей. Существенным для постановки диагноза является воспроизведение боли при надавливании на активную триггерную точку.

Боли в спине, появляющиеся после длительной ходьбы, указывают на возможность развития стеноза позвоночного канала. Пациент предъявляет жалобы на боли и судороги в пояснице и ягодицах, появляющиеся при ходьбе. Боль успокаивается в положении лежа, но вновь усиливается при физической нагрузке. При обследовании сразу после физической нагрузки отмечается слабость в нижних конечностях, снижение рефлексов и нарушение чувствительности.

Диагностически важно дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т. е. возникающую в результате вторичного спазма мышц.

Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Локальная боль часто носит постоянный характер, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением. Боль может быть острая или же ноющая (тупая) и хотя часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной области спины или иррадиирует в другие части тела.

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах поясничных и верхних крестцовых дерматомов, и боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов таза и брюшной полости. На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может меняться при поражении внутренних органов.

Радикулярная боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечности. Кашель, чиханье или напряжение сопровождаются усилением боли. Любое движение, которое вызывает растяжение нерва, также ведет к усилению боли в нижней части спины.

Миофасциалъная боль может проявлять себя локальной болью или отраженной. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника либо висцеральных органов и вызывает иногда значительные нарушения нормального положения тела и физиологической биомеханики движения. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. В этом случае она может ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц.

Нередко при первичном синдроме БНС патология позвоночника заявляет о себе в детском и юйошеском возрасте и часто связана с ортопедическими нарушениями — идиопатическим сколиозом, кифозом, нарушением осанки. Отличие последней от идиопатического сколиоза заключается в компенсаторном искривлении позвоночника в ответ на невертеброгенную причину — разность в длине ног, привычная «порочная» поза, постоянное ношение сумки на одном плече и т. д. Нередко ортопедические нарушения встречаются на фоне признаков дисплазии соединительной ткани — избыточной подвижности суставов (гипермобильный синдром), пролапса створок клапанов сердца, нефроптоза и т. д.

Не редкостью в ревматологической практике является юношеская остеохондропатия, или болезнь Шейермана—Мау — врожденный дефект развития опорных площадок (замыкательных пластинок) позвонков. Начало данной патологии совпадает с периодом интенсивного роста (14—17 лет). При рентгенологическом исследовании выявляются «двойной» контур опорных площадок, многочисленные грыжи Шморля, клиневидная деформация тел позвонков и ранние дегенеративные изменения.

Для юношеской остеохондропатии характерны: связь БНС с нагрузкой, чаще статической; низкая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов и хороший ответ на систематические занятия гимнастикой.
Синдром БНС может протекать остро (до 3 нед), подостро (3—12 нед) или иметь хроническое течение (более 12 нед или до 25 эпизодов в год).

Провоцирующими факторами острого и подострого течения БНС могут быть травма, подъем тяжелого груза, длительное пребывание в нефизиологической позе и переохлаждение.

Особое внимание следует уделять выявлению причин хронической боли в спине, в частности исключению ее вторичного характера.

Боли, продолжающиеся более двух месяцев, являются «индикаторами» вторичного синдрома БНС.

Причины вторичного синдрома БНС могут быть различными (табл. 9.2): врожденные аномалии (спондилолистез — смещение вперед вышележащего позвонка из-за дефекта межсуставной части), травмы, воспалительные заболевания позвоночника, опухоли позвоночника, инфекционные поражения позвоночника, нарушения метаболизма, заболевания мочеполовых органов, проекционные боли при заболевании внутренних органов. Вторичный синдром БНС чаще развивается у больных моложе 20 лет и старше 50 лет.



Таблица 9.2. Основные причины вторичного синдрома БНС (по Kuritsky, 1997)
Основные причины вторичного синдрома БНС (по Kuritsky, 1997)

Спондилолистез наиболее часто формируется на уровне LIV— LV. Формированию дегенеративного спондилолистеза способствуют:
• конституциональные варианты и направления поверхностей фасеточных суставов;
• снижение механической прочности субхондральной кости (микропереломы на фоне остеопороза приводят к изменению суставных поверхностей);
• уменьшение сопротивления нагрузке межпозвоночного диска, подверженного дегенеративному процессу;
• усиление поясничного лордоза за счет изменения связочного аппарата;
• слабость мышц туловища;
• ожирение.

Синдром БНС может быть связан с сегментарной нестабильностью позвоночника, чаще встречающейся у женщин среднего возраста, страдающих ожирением и с хронической болью в спине, впервые отмеченной во время беременности. Наличие неврологической симптоматики необязательно, она может появляться при избыточных движениях. При выпрямлении после сгибания при сегментарной нестабильности позвоночника отмечается резкое «рефлекторное» движение, обусловленное обратным движением смещенного позвонка. Нередко нестабильность исчезает с возрастом при нарастании тугоподвижности позвоночного столба.

У 42% людей старше 50 лет развивается коксартроз, который на ранних стадиях может имитировать клинику БНС. Боли в области сустава обычно тупые, ноющие. Они непостоянные, усиливаются после длительной ходьбы, ношения тяжестей, в холодную погоду и в начале движения после длительного покоя (стартовые боли). Зонами распространения боли, как правило, являются паховая, седалищная области и коленный сустав. На фоне развивающегося процесса возникает чувство скованности, тугоподвижность, хруст в суставе. При ходьбе происходит смещение таза вверх и вперед, развивается компенсаторный гиперлордоз позвоночника («кланяющаяся походка»).

При синдроме грушевидной мышцы боль локализуется в области поясницы и по ходу седалищного нерва, усиливается при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе и при приведении бедра, связана с натяжением и спазмом грушевидной мышцы. Для данного синдрома характерны перемежающаяся хромота, вегетативно-трофические расстройства на голени и стопах с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций седалищного нерва.

Необходимо отметить, что БНС может быть единственным клиническим признаком опухолей позвоночника (первичных и метастатических). При этом боль не проходит в покое, усиливается ночью и при перкуссии. Кроме злокачественных новообразований позвоночника необходимо помнить о доброкачественных опухолях позвонков (кисты, хондромы).

Опухоли другой локализации также являются источником болей в спине. Так, например, опухоль поджелудочной железы, особенно хвоста или тела, опухоль задней стенки желудка, гипернефрома, рак простаты часто сочетаются с БНС.

Наиболее частой причиной хронического течения БНС у женщин являются заболевания тазовых органов: опущение матки, миомы, эндометрит, аднексит, рак матки, эндометриоз и др. Быстрое начало интенсивных болей в пояснице указывает на возможность разрыва или расслоения аневризмы брюшного отдела аорты. Такой диагноз может быть заподозрен в случае обнаружения при обследовании пульсирующего образования в эпи- или мезогастрии у лиц старше 50 лет, имеющих патологию сердечно-сосудистой системы.

Нередкой причиной БНС является варикозное расширение вен таза. При этой патологии боль чаще локализуется в крестце и усиливается при длительном стоянии.

Одной из важных причин болей в спине является остеопороз и его осложнения — переломы позвоночника, нередко встречающиеся у женщин в постменопаузальном периоде.

Среди причин вторичных БНС определенное место занимают воспалительные заболевания позвоночника — серонегативные спондилоартропатии (ССА).

Чаще всего БНС имеет механический характер и проходит в течение от нескольких дней до 1—2 месяцев.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология