Ятрогенные повреждения нервов. Оценка результатов подтяжки кожи лица

26 Января в 13:29 5159 0


Ятрогенные повреждения нервов являются наиболее частым, а в некоторых случаях - катастрофическим осложнением. Как правило, повреждаются чувствительные нервы (большой ушной и затылочный), реже — мот лрные ветви лицевого нерва (лобная и краевая нижнечелюстная — рис. 35.3.15).

Зоны наиболее частого повреждения нервов.
Рис. 35.3.15. Зоны наиболее частого повреждения нервов.
1 — большого ушного нерва; 2 — лобной ветви лицевого нерва; 3 — краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва; 4 — скуловых и щечных ветвей лицевого нерва; 5 — надглазничного и налблокового нервов; б — подглазничного нерва; 7 — подбородочного нерва.

Повреждение моторных ветвей может привести к параличу соответствующей мимической мускулатуры.

Предупредить повреждение этих ветвей помогают детальное знание анатомии, использование биполярной коагуляции, операционной лупы с волоконным осветителем, а также точное формирование лоскутов ПМФС при их подтяжке. Использование последней методики в омолаживающей хирургии увеличивает риск повреждения чувствительных и двигательных нервов лица. В связи с этим вопросы анатомии и профилактики их повреждений рассматриваются ниже более детально.

Большой ушной нерв. Повреждение нерва происходит при выполнении отслойки кожи или при создании дупликатуры ПМФС в заушной области.

Анатомия. Ствол нерва появляется близко к поверхности кожи по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы на расстоянии около 6,5 см от наружного слухового прохода и идет вертикально вверх в направлении к мочке уха. Первую половину этого пути ствол нерва проходит в непосредственной близости к наружной поверхности мышцы, и именно этот участок наиболее уязвим для его прямого повреждения. Далее нерв погружается в фасцию, покрывающую мышечное брюшко. Таким образом, наиболее опасную зону можно отграничить кругом с радиусом около 3 см (рис. 35.3.16, а).

Схема расположения большого ушного нерва и варианты фиксации лоскутов ПМФС, предупреждающие его повреждение.
Рис. 35.3.16. Схема расположения большого ушного нерва и варианты фиксации лоскутов ПМФС, предупреждающие его повреждение.
1 — залиях ветвь большого ушного нерва; 2 — передняя ветвь большого ушного нерва; 3 — позадиушные ветви большого ушного нерва; 4 — наружная яремная вена; 5 — груаиноключично-сосцевидная мышца.

Под мочкой уха ветви нерва могут быть пережаты швами. Приблизительно в 0,5—1 см кпереди от ствола нерва проходит наружная яремная вена, которая может служить дополнительным ориентиром. В этой зоне рассечение и выделение кпереди лоскута ПМФС начинают именно в проекции вены и заднего края платизмы, а фиксацию лоскута после натяжения производят либо кпереди, либо кзади от линии проекции ствола нерва и его ветвей (рис. 35.3.16, в, г).

Повреждение большого ушного нерва ведет к нарушению чувствительности двух нижних третей ушной раковины и нередко — к образованию болезненной невромы (рис. 35.3.17).

Зоны нарушения чувствительности при повреждении большого ушного нерва.
Рис. 35.3.17. Зоны нарушения чувствительности при повреждении большого ушного нерва.
1 — задняя ветвь; 2 — передняя ветвь.

Поперечный срез пересеченного в ходе операции нерва хорошо заметен в ране, а наложение шва на нерв дает хорошие результаты восстановления чувствительности. Вот почему при достаточной технической подготовке хирурга ятрогенная травма данного нервного ствола с наложением в последующем шва на него обычно не приводит к ухудшению общих результатов операции. Если же шов на поврежденный нерв не был наложен, то в отдаленном послеоперационном периоде возможна ревизия зоны повреждения с удалением болезненной невромы и аутопластикой ствола нерва.

Малый затылочный нерв повреждается редко, так как он располагается выше и проходит вблизи заднего края фудиноключно-сосцевидной мышцы.

Лобная ветвь лицевого нерва. Анатомия. Нервный ствол выходит из толщи слюнной железы, перекрещивается с височно-париеталь-ным слоем ПМФС и далее иннервирует лобную мышцу, мышцу, сморщивающую бровь, и верхнюю часть круговой мышцы глаза.

Повреждение лобной ветви лицевого нерва приводит к параличу лобной мышцы и к нависанию брови (рис. 35.3.18). Круговая мышца глаза страдает в меньшей степени, так как имеет дополнительную иннервацию.

Опущение правой брови при повреждении лобной ветви лицевого нерва.
Рис. 35.3.18. Опущение правой брови при повреждении лобной ветви лицевого нерва.

Опасная зона расположена в секторе, ограниченном линиями, проведенными от точки, расположенной на 0,5 см ниже козелка, в сторону лба (на 2 см выше уровня брови) и по ходу дуги скуловой кости. Эти линии образуют треугольник, в котором нерв наиболее уязвим (рис. 35.3.19, а).

При выполнении супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица хирург рассекает поверхностную фасцию и следует по поверхностному слою глубокой височной фасции, после чего идентифицирует тонкий слой жировой клетчатки, над которым он и «проходит» опасную зону. Затем препаровка может быть продолжена на этом уровне вниз и кпереди на скуловое возвышение (рис. 35.3.19, б).

Границы треугольника и анатомия зоны, в пределах которых лобная ветвь лицевого нерва может быть легко повреждена.
Рис. 35.3.19. Границы треугольника и анатомия зоны, в пределах которых лобная ветвь лицевого нерва может быть легко повреждена.
1—лобная мышца; 2— лобная ветвь лицевого нерва; 3 — поверхностная височная фасция; 4 — глубокая височная фасция; 5 — поверхностный листок; 6 — лобная ветвь поверхностной височной артерии; 7 — глубокий листок; 8 — лобная ветвь лицевого нерва; 9 — скуловая дуга; 10— поверхностная часть височного жирового тела; 11 — глубокая часть височного жирового тела.

Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва. Эта ветвь лицевого нерва, иннервирующая мышцу, опускаюнгую нижнюю губу, довольно легко уязвима, так как прикрыта лишь тонким слоем ПМФС. Ее повреждение приводит к смещению угла рта и нижней губы и обнаруживается в основном при улыбке, когда нижняя губа с поврежденной стороны остается неподвижной, а вместо улыбки на лице пациента появляется недовольная гримаса (см. рис. 35.3.21).

Опасная для повреждения нерва зона расположена вдоль края нижней челюсти, а ее наиболее уязвимый участок может быть выделен в виде круга радиусом 2 см, центр которого удален от угла рта также на 2 см (рис. 35.3.20, а).

Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
Рис. 35.3.20. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
1 — краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 2 — мышца, опускающая угол рта; 3 — мышца, опускающая нрижнюю губу; 4 — нижняя челюсть; 5 — лицевые артерия и вена; 6 — жевательная мышца; 7 — слюнная железа; 8 — фасция слюнной железы.

Гримаса, возникающая при улыбке у пациента с поврежденной с правой стороны краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.
Рис. 35.3.21. Гримаса, возникающая при улыбке у пациента с поврежденной с правой стороны краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.

Нерв повреждается чаще всего при формировании обширного щечного кожно-жирового лоскута или при манипуляциях из субментального доступа. Нерв легко повредить и при коагуляции ветвей лицевых сосудов. Кзади от лицевого сосудистого пучка ПМФС утолщается, что достаточно надежно защищает нерв от повреждения при подкожной препаровке. При формировании из ПМФС обширных щечно-шейных лоскутов только прямой визуальный контроль способен предупредить повреждение нерва.

Скуловые и щечные ветви. Повреждение этих нервов приводит к параличу большой и малой скуловых мышц, а также мышцы, поднимающей верхнюю губу. Это вызывает значительные нарушения мимики, которые усиливаются при улыбке. К счастью, скуловые и щечные ветви имеют взаимные связи и паралич мышц редко бывает тотальным. Тем не менее может возниюгуть стойкая деформация, трудно поддающаяся коррекции (рис. 35.3.22).

Картина нарушения функции мимических мышц при повреждении скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.
Рис. 35.3.22. Картина нарушения функции мимических мышц при повреждении скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.

Анатомия. Наиболее опасный участок ограничен треугольником, вершина которого находится на скуловом возвышении и соединена с углом рта и углом нижней челюсти (рис. 35.3.23, а). Зона скуловых и щечных ветвей лицевого нерва располагается глубже ПМФС и фасции слюнной железы, а риск их повреждения повышается при формировании лоскутов ПМФС на щеке за пределами железы (рис. 35.3.23, б).



Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.
Рис. 35.3.23. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.
1 — большая и малая скуловые мышцы; 2 — щечные ветви лицевого нерва; 3—лицевые артерия и вена; 4 — жевательная мышца; 5 — глубокая фасция; 6 —слюнная железа; 7 — слой ПМФС.

Определенный риск повреждения этих нервов возникает при глубоких вариантах подтяжки. В связи с этим в процессе формирования лоскутов ПМФС на щеке необходимо применять технику вертикального разъединения тканей ножницами. Она заключается в том, что когда диссекция распространяется за пределы слюнной железы, ткани разделяют осторожными вертикальными движениями ножниц, в результате чего ПМФС поднимают над нервами, лежащими" под тонкой фасцией на наружной поверхности жевательных мышц и жировом теле. В передней части доступа визуально определяется большая скуловая мышца. Скуловые ветви нерва к ее верхней порции подходят снизу вблизи от места прикрепления мышцы к скуловой кости (рис. 35.3.24).

Схема формирования лоскута ПМФС над зоной скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.
Рис. 35.3.24. Схема формирования лоскута ПМФС над зоной скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.
1 —скуловые ветви лицевого нерва; 2 —большая скуловая мышца; 3 — жировое тело щеки; 4 — слой ПМФС; 5 — щечные ветви лицевого нерва.

У большинства пациентов от скуловой ветви отходит небольшая поверхностная веточка, которая идет над корнем мышцы и инперпируст нижнюю порцию круговой мышцы глаза. Эта веточка может быть легко повреждена при работе в данной зоне. Однако круговая мышца имеет еще один источник иннервации — от лобной ветви лицевого нерва, поэтому ее полный паралич возникает редко. В связи с этим лоскут ПМФС рекомендуется выделять до латерального края большой скуловой мышцы, а затем переходить в более поверхностный слой и продвигаться вперед над поверхностью мышцы уже в подкожном жировом слое до носогубной складки, а при необходимости — к крыльям и спинке носа (см. рис. 35.3.9, б). Данный маневр необходимо выполнять только под прямым визуальным контролем.

Надглазничный и надблоковый нервы. Оба нерва являются ветвями тройничного нерва и фиксированы в костных отверстиях, что делает возможным их повреждение в этой зоне. В частности, надблоковый нерв может быть поврежден при резекции мышц, сморщивающих брови. Это приводит к образованию невромы и нарушению чувствительности кожи в медиальной части лба, скальпа, верхнего века и спинки носа (рис. 35.3.25, а).

Зона, опасная для повреждения надглазничного и надблокового нервов, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).
Рис. 35.3.25. Зона, опасная для повреждения надглазничного и надблокового нервов, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).
1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв.

Анатомия. Опасная для повреждения нервов зона расположена вблизи надглазничного отверстия, которое находится на верхнем крае орбиты на уровне зрачка. Примерно на 1 см кнутри от этой точки находится надблоковый нерв (рис. 35.3.25, б).

Для того чтобы предотвратить повреждение надглазничных нервов, иссечение лобных мышц необходимо производить с оставлением двух интактных вертикальных мышечных полос, включающих надорбитальные сосудисто-нервные пучки. Возможно выделение нервов в толще мышцы с последующей ее резекцией (рис. 35.3.26).

Схема резекции мимических мышц лба с сохранением надглазничного и надблокового нервов.
Рис. 35.3.26. Схема резекции мимических мышц лба с сохранением надглазничного и надблокового нервов.
1 —мышца, сморщивающая бровь; 2 — надблоковый нерв; 3 — надглазничный нерв
.

Нижнеглазничный нерв является второй ветвью тройничного нерва, а его повреждение приводит к нарушению чувствительности боковой поверхности носа, щеки, верхней губы и нижнего века. При этом в худшем случае формируется неврома, которая может сопровождаться выраженным болевым синдромом и нервным тиком (рис. 35.3.27, а).

Зона, в которой существует опасность повреждения надглазничного нерва, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).
Рис. 35.3.27. Зона, в которой существует опасность повреждения надглазничного нерва, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).

Анатомия. Точка выхода нерва из нижнеглазничного отверстия находится на 1 см под нижним краем глазницы на вертикальной линии, проведенной через зрачок, и легко определяется при пальпации (рис. 35.3.27, б).

Повреждение нерва может произойти во время выполнения подкожной или комбинированной подтяжки, а также суб- или супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица.

Подбородочный нерв является чувствительной ветвью третьей ветви тройничного нерва. Его повреждение приводит к анестезии слизистой оболочки и кожи половины нижней губы и подбородка, что вызывает затруднения во время приема пищи. Музыканты при этом не могут играть на духовых инструментах (рис. 353.28, а).

Зона, в которой существует опасность повреждения подбородочного нерва, и границы возникающей при этом гипестезии
Рис. 35.3.28. Зона, в которой существует опасность повреждения подбородочного нерва, и границы возникающей при этом гипестезии (заштрихованы).

Анатомия. Подбородочное отверстие располагается на средней части нижней челюсти ниже 2-го премоляра (рис. 35.3.28, б). На фронтальных рентгенограммах это отверстие хорошо видно на продолжении линии, проведенной через над- и подорбитальные отверстия. Как правило, нерв повреждают при установке подбородочных имплаитатов во время суб- или супрапериостального разъединения тканей, поэтому необходима точная предоперационная разметка.

Оценка результатов

Ближайшие результаты операций оценивают через 2—3 мес, когда состояние тканей в зоне вмешательства нормализуется. В то же время в эти сроки рубцы еще незрелые, а у некоторых пациентов по утрам еще сохраняется пастозность тканей, включающих в себя рыхлую жировую клетчатку. Отдаленные результаты операции оценивают через 6—12 мес, когда послеоперационные рубцы уже достаточно зрелые (рис. 35.3.29).

Фотографии 46-летней пациентки до (а—в) и через 7 мес (г—е) после нижней блефаропластики, подтяжки кожи лица с формированием и подтяжкой комплекса ПМФС.
Рис. 35.3.29. Фотографии 46-летней пациентки до (а—в) и через 7 мес (г—е) после нижней блефаропластики, подтяжки кожи лица с формированием и подтяжкой комплекса ПМФС.

Особое значение для пациентов имеют стабильность полученного омолаживающего эффекта и продолжительность периода его сохранения. Отметим, что точная оценка «стабильности» результата операции в принципе исключительно трудна, если вообще возможна, так как лицо (как и весь человек) постоянно стареет. Периодом полной утраты результата может считаться то время, в течение которого лицо возвращается к своему исходному состоянию.

С другой стороны, без операции за это же время возрастные изменения тканей лица, несомненно, продолжали бы развиваться, что отражает условность понятия «возврат к прежнему состоянию». Поэтому не будет преувеличением сказать, что омолаживающие операции на лице создают «разницу в возрасте» на всю оставшуюся жизнь. Несмотря на все (объективные и субъективные) трудности оценки отдаленных исходов, коллективный опыт хирургов свидетельствует о том, что поверхностная подтяжка кожи лица дает результат на 1—2 года, а глубокая подтяжка тканей — на 3—5 лет. При более радикальной операции полученные улучшения (гладкая поверхность щеки и ровная линия нижней челюсти) сохраняются в течение 4—5 лет, а улучшения на шее — от 5 до 7 лет.

Результаты подтяжки в значительной степени зависят от состояния мягких тканей лица. Чем больше масса тканей, в тем большей степени сила тяжести приводит к их повторному опущению. Вот почему нацистам с большим объемом тканей на лице не следует много обещать.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия