Выбор метода реконструкции сухожилий и общие принципы операций

15 Января в 10:48 601 0


Выбор    метода   реконструкции сухожилий основывается на оценке многих факторов, наиболее    важными    из    которых являются:
1) сроки,    прошедшие с момента травмы; 2) распространенность рубцовых изменений тканей по ходу сухожилий; 3) состояние кожи, наличие ее дефицита; 4) состояние других звеньев поврежденной кинематической цепи (мышц, суставов, костей). Их учет позволяет сделать выбор между тремя основными группами методов реконструкции сухожильного аппарата: сухожильным швом, одноэтапной тендопластикой и двухэтапным замещением дефектов сухожилий.

Сухожильный шов показан в тех случаях, когда концы сухожилия могут быть соединены без диастаза, при нормальном состоянии других звеньев поврежденной кинематической цепи. Первичный сухожильный шов выполняется в пределах 10—12 сут после травмы — срока, необходимого для заживления раны. Вмешательство выполняют обычно при ее резаном характере, отсутствии признаков инфекции, наличии подготовленного специалиста по хирургии кисти и соответствующего оснащения, Отсроченный сухожильный шов накладывают в сроки от 12 дней до 1 1/2 мес при тех же условиях.

Он часто целесообразен при менее благоприятных повреждениях (рвано-ушибленные раны), если рана зажила без осложнений. Выполнение данного вмешательства возможно лишь в первые 5—6 нед с момента травмы, поскольку в более поздний период длительно находившаяся в сокращенном состоянии мышца уже не может восстановить свою первоначальную длину, а концы сухожилия сопоставлены без диастаза либо со значительным укорочением   кинематической цепи.

При неустранимом диастазе между концами сухожилия показана тендопластика. Выбор ее основного варианта (одноэтапного или двухэтапного) основан на оценке исходных условий проведения операции  (табл. 14.3.1).

Таблица 14.3.1. Влияние условий проведения операции на выбор метода тендопластика
Влияние условий проведения операции на выбор метода тендопластика

Благоприятные условия характеризуются    минимальной распространенностью рубцов (повреждений) по ходу сухожилия, нормальным состоянием кожи и сохранением функции других звеньев кинематической цепи (полный объем и безболезненность пассивных движений в тех суставах, функцию которых обеспечивает поврежденное сухожилие).

Следует подчеркнуть особую важность последнего условия. Только при этом хирург может рассчитывать на достаточно полное восстановление функции после одноэтапной тендопластики, которая и выполняется в этих условиях, как правило, в отсроченном порядке.

Неблагоприятными исходными условиями являются обширные исходные повреждения, иногда осложненное заживление ран, вследствие которых развиваются более распространенные рубцовыс изменения тканей по ходу сухожилия. Важно указать, что, несмотря на это, у пациентов данной группы отсутствуют дефицит кожи, контрактуры в суставах (или они незначительно выражены), и объем пассивных движений в суставах при этом практически полный.

При неблагоприятных исходных условиях выбор варианта тендопластики не столь однозначен. Во многих случаях предпочтение может быть отдано одноэтапной реконструкции сухожилий, хотя прогноз для хорошего восстановления функции ухудшается.  Более надежным, хотя и более продолжительным, путем является двухэтапное лечение, первый этап которого направлен  на улучшение  исходных условий.

Крайне неблагоприятные исходные условия делают замещение дефекта сухожилия без реконструкции других звеньев поврежденной кинематической цепи бесперспективным, и только двухэтапная тендопластика дает больному шансы на восстановление функции. Основная задача первого этапа этой операции — перевести неблагоприятные и крайне неблагоприятные исходные условия в благоприятные, что необходимо для эффективной пересадки   сухожильного трансплантата.

Ее решение достигается путем восстановления полноценного кожного покрова, скелета, полного объема пассивных движений в суставах и благоприятного для последующего восстановления скольжения состояния окружающих тканей.
Последнее обеспечивается имплантацией в ткани полимерных стержней из поливинилхлорида или силиконового каучука.

Через некоторое время вокруг имплантатов образуется тонкая соединительнотканная капсула, которая в последующем берет на себя функцию сухожильного влагалища (рис. 14.3.1). Операции данного типа выполняются почти исключительно при травмах сухожилий сгибателей пальцев кисти и подробно рассмотрены в III части руководства.

оединительнотканная капсула, образовавшаяся после имплантации поливинилхлоридного имплантата через 11/2 (а), 2 (б), 3 (в) и 6 мес (г). Об. х25 , ок. хЗ. Окраска гематоксилином и эозином (объяснение в тексте).


Рис. 14.3.1. Соединительнотканная капсула, образовавшаяся после имплантации поливинилхлоридного имплантата через 11/2 (а), 2 (б), 3 (в) и 6 мес (г). Об. х25 , ок. х3. Окраска гематоксилином и эозином (объяснение в тексте)
.

В некоторых случаях для замещения дефектов сухожилий может быть использована транспозиция неповрежденных сухожилий. Как правило, отсроченное вмешательство включает гсвсбождение сухожилия из рубцов (тевдолиз), их укорочение или удлинение. В некоторых случаях показан тенодез.

При всех без исключения повреждениях следует помнить о том, что в чем более ранние сроки восстанавливают поврежденные анатомические структуры, тем легче бывает восстановить их функцию. Конкретные сроки операции устанавливают ивдивидуально в каждом конкретном случае.

В настоящее время подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение аутопластическому замещению дефектов сухожилия, хотя, по данным многих авторов, и аллопластика дает благоприятные исходы. По понятным причинам ксеноткани в клинической практике  не применяются.

Основные принципы тендопластики. Принципы реконструктивных операций на сухожилиях можно разделить на три основные группы: биомеханические, технические и прогностические (табл. 14.3.2).

Таблица 14.3.2. Основные принципы тендопластики и пути их реализации
Основные принципы тендопластики и пути их реализации

Биомеханические принципы. Восстановление непрерывности кинематической цепи достигается замещением дефекта сухожилия трансплантатом оптимальной длины и толщины с его достаточно прочной фиксацией. Это создает принципиальную возможность для возобновления функции.

Благоприятные условия для скольжения сухожилия и трансплантата обеспечиваются достаточным качеством скользящих поверхностей. Это предполагает отсутствие значительной деформации в области шва сухожилия и трансплантата. Выраженность этой деформации определяется не только разновидностью способа тендорафии, но и разницей в диаметре сшиваемых  анатомических образований.

В связи с тем, что сопоставление концов сухожилия и трансплантата не бывает идеальным, целесообразно вынести зону сухожильного анастомоза за пределы кисти.

Состояние другой скользящей поверхности со стороны окружающих сухожилие тканей может быть улучшено путем использования метода   двухэтапной тендопластики.

Полноценный источник движения. Хорошее восстановление функции поврежденной кинематической цепи возможно только при полноценной функции мышцы, которая может быть улучшена путем консервативного лечения, включающего массаж, электромиостимуляцию и активную физкультуру. В ходе операции иногда нужно освободить мышцы от рубцовых сращений  с окружающими тканями (миолиз).

По возможности, необходимо сохранить функцию всех мышц-синергистов, включенных в кинематическую цепь, и их баланс с антагонистами. Так, при пластике сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти сухожилие поверхностного сгибателя нередко иссекают (или не восстанавливают). В этих случаях целесообразно подшить к глубокому сухожилию (или трансплантату) и центральный конец поверхностного, что значительно увеличивает силу сгибания пальца.

Нормальные условия для передачи движения. При  восстановленной   (анатомически) кинематической цепи, благоприятных условиях для скольжения сухожилия и полноценном мышечном источнике передача движения возможна лишь при сохраненном (или реконструированном) поддерживающем аппарате, неповрежденном скелете и полноценном кожном покрове. Все это в сочетании с нормальной функцией суставов проявляется полным объемом достаточно свободных пассивных движений. Для реализации этих условий нередко приходится выполнять сложные реконструктивные вмешательства.

Технические принципы. Суть технических принципов — минимальная травматизация тканей в ходе восстановления нарушенных анатомических структур. Это обеспечивает наименьшие масштабы образования послеоперационных рубцов вокруг сухожилия (трансплантата), требует бережного обращения с тканями (особенно со скользящими поверхностями) и максимального сохранения кровоснабжения сухожилий.

Прогностические принципы. Даже при идеальной реализации биомеханических и технических принципов возможен отрицательный исход вмешательства, если в послеоперационном периоде не будет решена главная задача — оптимизация биологически закономерного процесса образования сращений сухожилия с окружающими тканями. Это достигается лишь при неосложненном заживлении ран и использовании специальных реабилитационных программ в  послеоперационном периоде.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия