Восстановление сухожилий сгибателей пальцев на предплечье в крайне неблагоприятных условиях

20 Января в 20:27 1008 0


У больных данной группы в отличие от предшествующей имеются дополнительные повреждения (патологические изменения) в пределах кисти и пальцев, что требует проведения дополнительных вмешательств и существенно меняет тактику хирурга.

Первичные повреждения. При первичных дефектах сухожилий сгибателей пальцев, мягких тканей предплечья, сочетающихся с ранениями кисти, целесообразно одномоментное восстановление всех наиболее важных анатомических образований. Однако объем операции всегда индивидуален и зависит от общего состояния больного и готовности хирургической бригады к выполнению сверхсложной и продолжительной операции. Однако даже в самом благоприятном случае первичное восстановление сухожилий сгибателей, поврежденных на значительном протяжении (или даже на нескольких уровнях), редко бывает оправданным.

Реальные перспективы восстановления утраченной функции пальцев кисти дает лишь двухэтапное лечение. Основные алгоритмы оперативного лечения представлены на схеме 28.1.3.

Варианты восстановления сухожилий сгибателей пальцев на предплечье в крайне неблагоприятных условиях.
Схема 28.1.3. Варианты восстановления сухожилий сгибателей пальцев на предплечье в крайне неблагоприятных условиях.

В связи со сложностью оценки состояния концов периферических нервов при первичной травме их восстановление в некоторых случаях целесообразно перенести на второй этап лечения.

Имплантация полимерных стержней в костно-фиброзные каналы пальцев повышает риск развития инфекционных осложнений. Однако при достаточном уровне кровообращения в пальцах кисти, высоком качестве обработки ран и реализации всех технических деталей имплантации она может быть обоснованной и достаточно надежной. Последнее предполагает и использование мощных антибиотиков широкого спектра действия.

С другой стороны, от имплантации полимерных стержней следует отказаться, если вмешательство выполняется на фоне уже развившихся  признаков воспаления.

Застарелые повреждения. Отсутствие адекватного хирургического лечения в ранние сроки после травмы, широкое распространение Рубцовых изменений тканей, возникновение Рубцовых деформаций и контрактур резко уменьшают реальные возможности хирурга, даже если он свободно владеет всеми видами необходимых для данного пациента операций.

При неправильном лечении и значительных сроках, прошедших с момента травмы, наиболее часто встречаются:
— стойкие комбинированные преимущественно разгибательные контрактуры пястно-фаланговых суставов пальцев, которые не могут быть устранены без проведения дополнительной операции, включающей наложение аппарата внешней фиксации со специальной приставкой для лечения контрактур пальцев (см. также раздел 27.10);

— сгибательные артротенодерматогенные контрактуры проксимальных межфаланговых суставов, при которых выведение пальца в правильное положение предполагает кожную Z-пластику на ладонной поверхности сустава, ладонно-боковуга капсулотомию и удаление из костно-фиброзного канала пальца спаянных с его стенками сухожилий;

— сопутствующие застарелые повреждения в области пясти и пальцев (переломы пястных костей и фаланг пальцев) и пр.

В этой ситуации к успеху может привести только двухэтаиная тендопластика.

Возможны следующие варианты проведения имплантации стержней в сочетании с пересадкой комплексов тканей (рис. 28.1.7):
— в некоторых случаях стержень может быть установлен за пределами лоскута по всей длине пораженной зоны;


— на одном из пересаженных пальцев стержень может проходить по всей длине пораженной зоны, в том числе через лоскут;
— на соседних поврежденных пальцах стержень вводят только в костно-фиброзные каналы пальцев;
— на неповрежденных пальцах с интактной стенкой костно-фиброзного канала сухожилия сгибателей можно не иссекать с выполнением одноэтапной тендопластики на последующем этапе лечения.

Варианты имплантации полимерных стержней при пересадки сложного лоскута (Л) в дефект тканей предплечья и кисти.
Рис. 28.1.7. Варианты имплантации полимерных стержней при пересадки сложного лоскута (Л) в дефект тканей предплечья и кисти.
I палец — стержень установлен за пределами лоскута; II и V шлмш -показаний к имплантации стержней не было; HI палец — стерта проходит по всей длине поврежденной зоны в том числе через лза§т IV палец — стержень имплантирован только в косгао-фиброзный ит пальца. С ГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СДС -сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Лечение больных в послеоперационном периоде. После 10-дневного периода полного обездвиживания пальцев кисти в аппарате внешней фиксации реализуют индивидуальную для каждого пациента программу реабилитации. В ее основе лежат принципы устранения контрактур ияетно-фаланговых и других суставов пальцев, а также правила реабилитации при двухэтапной тендопластике. В связи с крайней тяжестью исходных повреждений лечение проводится длительно, достигаемая функция кисти всегда ограниченна, нередко требуются дополнительные корригирующие операции.

Результаты восстановительных операций при травмах сухожилий сгибателей на уровне предплечья

Окончательные исходы восстановления сухожилий сгибателей пальцев на уровне предплечья могут быть оценены не раньше чем через год после операции по общему объему активных движений пальцев.

Отличительной особенностью множественных повреждений сухожилий сгибателей пальцев является утрата пациентом способности их раздельного сгибания в абсолютном большинстве случаев. Это связано с неизбежно возникающими сращениями сухожилий между собой. Вот почему даже в благоприятных условиях больные должны быть предупреждены об этом.

В прогностическом плане существенную роль играют четыре фактора:
— тяжесть повреждения предплечья и кисти;
— объем и качество выполненной операции;
— индивидуальные особенности процессов регенерации, и в частности формирования рубцовой ткани (в том числе связанные с возрастом);
— психологическая способность пациента к длительному и трудному послеоперационному лечению.

Последнее обстоятельство имеет тем большее значение, чем более тяжелым является повреждение. И в тех случаях, когда результаты лечения больного выглядят при тяжелой травме почти фантастическими, хирург часто вынужден признать, что этот результат прежде всего является личным достижением пациента, продемонстрировавшего исключительную трудоспособность и волю к победе.

Отрицательные результаты суперсложных реконструктивных операций на сухожилиях и мягких тканях предплечья могут быть не столько следствием особой тяжести повреждений, сколько неутешительным итогом пассивности, нетерпения и низких волевых качеств больного. К сожалению, и в последнем случае ответственность за плохие результаты нередко перекладывают на хирурга.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия