Восстановление сухожилий сгибателей пальце I на предплечье в неблагоприятных условиях

20 Января в 20:17 567 0


Неблагоприятные условия по сравнению с благоприятными имеют следующие особенности:
— наличие значительных дефектов кожи, закрытие которых требует пересадки сложных кожных лоскутов (островковых или свободных);
— сочетание дефектов кожи с обширными дефектами сухожилий, сосудов и нервов;
— вовлечение в зону повреждения канала запястья;
— наличие при застарелых повреждениях умеренно выраженных нестойких контрактур суставов  пальцев кисти.

Все это определяет использование более сложных схем лечения больных.

Общие принципы лечения больных. Можно выделить два основных варианта дефектов мягких тканей в зоне повреждения: 1) дефект покровных тканей при нормальном (удовлетворительном) состоянии тканей, располагающихся под сухожилиями, и 2) дефект покровных тканей, сочетающийся с дефектом (выраженными Рубцовыми изменениями) глубокого слоя тканей, расположенных под сухожилиями (схема 28.1.2).

Содержание этапов операции в зависимости от глубины дефектов тканей предплечья
Схема 28.1.2. Содержание этапов операции в зависимости от глубины дефектов тканей предплечья (объяснение в тексте).

Дефекты сухожилий (и нервов), сочетающиеся с дефектами только покровных тканей ладонной поверхности предплечья, встречаются в основном при первичных травмах и требуют пересадки кожно-фасциального лоскута, имеющего относительно небольшую и равномерную толщину. При сохранении ладонных сосудистых пучков поврежденного сегмента может быть использован один из местных островковых лоскутов (задний, лучевой или локтевой) на периферической сосудистой ножке.

При значительных дефектах тканей предпочтительна свободная пересадка лоскутов. При сложной конфигурации дефекта тканей оптимальной может быть пересадка кожно-фасциально-мышечного полилоскута. При этом мышечная часть последнего может быть использована для пломбировки небольших глубоких ниш либо для изоляции наиболее уязвимых участков обнаженных сухожилий. В качестве донорского источника преимуществами обладают лучевой (локтевой) лоскут с соседнего предплечья либо окололопаточный комплекс тканей.

При одномоментном выполнении пластики срединного нерва через кожно-фасциальный лоскут могут быть проведены невральные трансплантаты, что создает благоприятные условия   для   последующей   регенерации тканей
(рис. 28.1.5).

Схема расположения пересаженных тканей при пластике сухожилий сгибателей пальцев и срединного нерва в случае обширного дефекта покрывающих сухожилия тканей.
Рис. 28.1.5. Схема расположения пересаженных тканей при пластике сухожилий сгибателей пальцев и срединного нерва в случае обширного дефекта покрывающих сухожилия тканей.
а — до операции (продольный срез поперечного сечения предплечья и фронтальный вид соответственно); б — после операции; Н — концы срединного нерва; СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; Л — кожно-фасциальный монолоскут; СТ — сухожильные трансплантаты, размешенные под кожно-фасциальным лоскутом; пунктир — нскровоснабжаемые невральные трансплантаты, проведенные в подкожной жировой клетчатке пересаженного монолоскута; ГТ — сохранившийся глубокий слой тканей.

Дефекты сухожилий сгибателей (и нервов), сочетающиеся с дефектами покровных и глубоких   слоев   мягких   тканей    предплечья. При повреждении глубокого слоя тканей, которые отделяют сухожилия глубоких сгибателей от костей и межкостной мембраны, создаются условия для блокады движений сухожилий (трансплантатов) формирующимися рубцами. Это требует создания прослойки полноценных хорошо кровоснабжаемых тканей между сухожилиями и окружающими их тканями. Для решения этой задачи необходима пересадка сложного лоскута, имеющего значительную толщину. Последнее позволяет разместить на разных этажах комплекса тканей невральные и  сухожильные трансплантаты.

Предпочтение может быть отдано торакодорсальному лоскуту или комплексу тканей, включающему тонкую мышцу бедра, характеристики которых позволяют заместить дефект тканей с эстетически хорошими результатами.



После пересадки и восстановления кровообращения в пересаженных тканях через мышечный слой проводят сухожильные трансплантаты и фиксируют их к концам соответствующих сухожилий. Далее укутывают зоны сухожильных анастомозов хорошо кровоснабжаемыми тканями. В подкожном жировом слое располагают  невральные  трансплантаты (рис. 28.1.6).

Схема расположения пересаженных тканей на продольном срезе предплечья при дефекте сухожилий сгибателей и срединного нерва, сочетающихся с дефектами покровного и глубокого слоев тканей до (а) после (б) операции.
Рис. 28.1.6. Схема расположения пересаженных тканей на продольном срезе предплечья при дефекте сухожилий сгибателей и срединного нерва, сочетающихся с дефектами покровного и глубокого слоев тканей до (а) после (б) операции.
СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СПС — сухожилии поверхностных сгибателей пальцев; Н — срединный нерв; ГТ — слой глубоких тканей; Л — кожно-мышечный лоскут; НТ — невральные трансплантаты, расположенные в подкожном жировом слое хожно-мышечного лоскута; СТ — сухожильные трансплатэты, расположенные в мышечном слое кожно-мышечиого лоскута.

Особенности операций при первичных повреждениях. При первичных обширных дефектах тканей предплечья основным принципом лечения больных является одномоментное воестановление всех важных анатомических структур.

Это возможно лишь при удовлетворительном общем состоянии пациента, позволяющем провести многочасовую операцию с дополнительной кровопотерей.

У пациентов с нагноившейся раной необходимо проведение этапных хирургических обработок с удалением нежизнеспособных тканей. После полного очищения раны может быть осуществлена окончательная реконструкция зоны повреждения. В этих случаях объем вмешательства иногда уменьшают за счет более позднего проведения сухожильной и(или) невральной пластики.

Особенности операций при застарелых повреждениях. В поздние сроки после травмы появляются следующие неблагоприятные изменения:
— выраженные рубцовые изменения тканей на уровне канала запястья;

— сращение сухожилий сгибателей между собой и со стенками канала запястья нередко сочетается с развитием ладонной сгибательной контрактуры лучезапястного сустава, связанной с Рубцовыми изменениями переднего отдела его капсулы; для устранения этих контрактур необходимо проведение ладонной капсулотомии с последующей фиксацией кисти в аппарате Илизарова;

— часто развиваются разгибательные контрактуры пястно-фаланговых суставов пальцев, прежде всего вследствие длительной иммобилизации основных фаланг в неправильном положении; у пациентов данной группы эти контрактуры выражены умеренно и относительно легко устраняются при интенсивной разработке движений; решение этой задачи является важным стандартом предоперационной подготовки больных;

— разгибательные контрактуры пястно-фалашопых суставов часто сочетаются со сгибатсльными контрактурами проксимальных межфаланговых суставов, которые носят теногенный характер и связаны с фиксацией рубцами периферических концов сухожилий в положении сгибания пальцев; выделение сухожилий из рубцов может привести к восстановлению полного объема движений.

Лечение больных в послеоперационном периоде. Значительная протяженность зоны, на протяжении которой сухожилия могут быть вовлечены в процессы рубцевания, делает абсолютно обязательным использование специальной методики разработки движений с использованием сменных лонгет.

Активные движения пальцев с постепенным возрастанием нагрузки начинают через 3 нед после операции.

Уровень безопасности при пересадке комплекса тканей существенно повышается за счет наложения аппарата внешней фиксации, спицы которого не должны препятствовать движениям сухожилий как сгибателей, так и разгибателей.

Послеоперационная реабилитация пациентов данной группы довольно продолжительна. Окончательные исходы лечения и показания к дальнейшим корригирующим вмешательствам оценивают к концу первого года после операции.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия