Вмешательства на поверхностной мышечно-фасциальной системе

26 Января в 12:03 1884 0


История. В 1974 г. в Париже P.Tessier и соавт. сделали первое сообщение о поверхностной мышечно-фасциальной системе (пмфс) на лице. V.Mitz и M.Peyronie (1976), а затем V.Bosse и V.Papillon (1981) провели многочисленные клинико-анатомические исследования строения ПМФС в различных областях лица. С этого времени техника подтяжки элементов ПМФС стала постепенно совершенствоваться и в ограниченных масштабах использоваться в клиниках США и Европы. Изучение строения ПМФС позволило обнаружить прочные фиброзные перемычки, соединяющие ПМФС и кожу на вершине выступа скуловой кости. Эти фиброзные тяжи позднее были названы скуловыми связками.

В 1984 г. в Аргентине PMorales описал результаты изучения на трупах верхнескуловой части ПМФС и продемонстрировал ее двухслойно структуру в лобно-височной и париетальной зонах. В этом же году GPsillakis опубликовал в Бразилии собственные исследования лобно-височных структур, описав фиброзные перемычки, идущие от лобной мышцы и круговой мышцы глаза к верхненаружному краю глазницы. В 1989 г. D.Furnas описал третью точку фиксации ПМФС лица — мацдибулярные связки. В то же время другие исследователи представили данные по изучению ПМФС в области носа, в зоне скуловой мышцы и носогубной складки.

Хирургическая анатомия ПМФС. Поверхностную мышечно-фасциальную систему (ПМФС) человека в настоящее время определяют как анатомический комплекс связанных между собой мышц и апоневрозов, лежащий отдельным слоем под кожей.

Согласно описанию P.Tessier, а также V.Mitz и MPeyronie, поверхностными мышцами, связанными апоневрозом между собой, являются лобная, круговые мышцы глаз и рта, мышца смеха, мышцы носа и платизма. Мышцы, входящие в ПМФС, в отличие от других мышц тела, не имеют анатомически четких концов и точек фиксации. Однако они прикреплены к костям в трех основных местах, вокруг которых и происходит смещение кожи с изменением выражения лица (рис. 35.3.7). Некоторые анатомические образования (круговая мышца рта, мышца смеха и щечная мышца) вообще не имеют точек прикрепления к костям.

С хирургической точки зрения, ПМФС можно рассматривать в двух ее зонах: выше и ниже скуловой кости.
ПМФС в надскуловой области (см. рис. 35.3.6) . Верхнескуловая область состоит из височной, периорбитальной и лобной зон. В височно-париетальной зоне при рассечении кожи в первом слое находится поверхностная фасция, глубже — претемпоральная фасция, которые являются компонентами ПМФС.

В краниальном направлении эти структуры соединяются и становятся апоневрозом черепа. По верхненаружному краю орбиты находятся фиброзные перемычки, идущие к кости от лобной мышцы и верхнего края круговой мышцы глаза. Эти две анатомические структуры, фиксированные к орбите прочными связками, обозначаются как орбитальная точка фиксации ПМФС (рис. 35.3.7) . Вокруг этой точки при сокращении указанных мышц собираются складки и со временем формируются постоянные морщины.

Над верхневнутренним краем орбигы расположены точки фиксации к лобной кости мышц, сморщивающих брови. Надблоковый нерв и артерия находятся между кожей и мышцей, однако нередко нерв можно обнаружить и в толще мышцы. Кнаружи расположена надорбитальная нейроваскулярная система, обеспечивающая чувствительность и кровоснабжение тканей лобно-париетальной зоны.

ПМФС подскуловой области. В предушной области сразу над скуловой дугой поверхностная фасция и лежащая под ней фасция слюнной железы сливаются в предвисочную фасцию. Эти два слоя апоневротического растяжения соединяются на переднем крае слюнной железы и далее вместе идут кпереди до границы большой скуловой мышцы, которую они окутывают на всем протяжении.

Хирург, выделяя фасциальный слой на уровне скуловой дуги, должен помнить о лобной ветви лицевого нерва, которая выходит из тэлщи слюнной железы недалеко от скуловой кости на глубине 6—9 мм. Следовательно, безопасная толщина формируемого слоя ПМФС в этой области должна быть не более 3—4 мм.

В верхнечелюстной зоне апоневротически жировой слой ПМФС соединяется фиброзными перемычками с круговой мышцей глаза. На скуловом возвышении к надкостнице прикрепляются прочные фиброзные перемычки, которые проходят поперечно через ПМФС и фиксируются к коже. Скуловая точка фиксации фактически является точкой ротации скуловых компонентов ПМФС, создающих на лице мимические линии складок и морщин (см. рис. 35.3.6). ПМФС также фиксирована отдельными фиброзными перемычками к переднему краю жевательной мышцы. Эта связка, получившая название жевательной, имеет определенное значение в создании вертикальной складки кожи в средней части щеки.

Кпереди от скуловой мышцы ПМФС становится более толстой и содержит значительное количество жировой ткани. Она также включает в себя множественные мышечные тяжи, идущие к коже в области носогубной борозды. Далее слой ПМФС продолжается в направлении к спинке носа, а ниже — в направлении круговой мышцы рта.

Нижняя часть ПМФС состоит из преимущественно мышечных элементов. Она содержит фасцию слюнной железы, которая смешивается с волокнами верхней части платизмы и далее следует в косом направлении к переднему отделу нижней челюсти, где имеет точку прикрепления к кости (мандибулярная точка фиксации ПМФС; рис. 35.3.7).

Схематическое изображение ПМФС лица с тремя основными точками фиксации
Рис. 35.3.7. Схематическое изображение ПМФС лица с тремя основными точками фиксации (О — орбитальной, С — скуловой, Н — нижнечелюстной).

В переднешейной зоне мышца опускается вертикально от нижней челюсти к ключице. Кзади она пересекается с передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы и переходит в апоневроз. Из всех точек фиксации ПМФС лишь одна — на нижней челюсти — является функционально независимой, поэтому кпереди от нее платизма фиксирована к кости, в то время как кзади ПМФС переходит в фасцию слюнной железы.

Лицевой нерв и его взаимоотношения с ПМФС (рис. 35.3.8). Лобная ветвь лицевого нерва выходит из верхнего края слюнной железы на глубине 6—9 мм от наружной поверхности ПМФС и перекидывается поперечно через дугу скуловой кости в пределах участка между точками, расположенными на 18 и 30 мм кпереди от вершины козелка.

Взаимоотношение ветвей лицевого нерва с мимической мускулатурой.
Рис. 35.3.8. Взаимоотношение ветвей лицевого нерва с мимической мускулатурой.
1 — лобная мышца; 2 — круговая мышца глаза; 3 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 4 — малая скуловая мышца; 5 — большая скуловая мышца; б — мышца, поднимающая угол рта; 7 — мышца смеха; 8 — круговая мышца рта; 9 — мышца, опускающая угол рта; 10 — мышца, опускающая нижнюю губу; 11 — подбородочная мышца; 12 — платизма; 13 — сухожильный шлем; 14 — височная мышца; 15 — мышца носа; 16 — лицевой нерв; 17 — жевательная мышца; 18 —щечная мышца; 19 — грудиноключично-сосцевидная мышца.



Далее она идет более поверхностно в вертикальном направлении и на расстоянии приблизительно 3—4 см от козелка достигает лобной мышцы по ее внутренней поверхности. Нерв отдает ветви к круговой мышце глаза и далее по средней линии к мышце, сморщивающей бровь, и к мышце гордецов.

Приблизительно на 1 см ниже уровня скуловой дуги за пределами слюнной железы находятся скуловые ветви лицевого нерва, идущие вместе с сосудистым пучком. В их составе — ветви к большой скуловой мышце, к малой скуловой и мышце, поднимающей верхнюю губу. Выше расположена конечная ветвь — к носовой мышце. Здесь же имеется маленькая ветвь к скуловой порции круговой мышцы глаза. Участок мягких тканей, не содержащий двигательных ветвей лицевого нерва, расположен в зоне между нижним краем орбиты и нижней частью скуловой дуги. В этом промежутке, имеющем ширину около 1,5 см, можно относительно безопасно рассекать и освобождать скуловую точку фиксации ПМФС.

В средней части щеки щечные ветви лицевого нерва располагаются вместе со своими сосудами непосредственно ниже протока слюнной железы. Последний отдаляется от ветвей нерва в сторону слизистой оболочки на уровне 2-го моляра. Щечные нервы разделяются на конечные ветви на уровне носогубной складки.

Самая нижняя ветвь лицевого нерва - нижнечелюстная — выходит из слюнной железы на уровне 1 см ниже угла нижней челюсти. Она отдает шейные ветви к платизме и, следуя вдоль тела нижней челюсти, перекрещивается с лицевыми сосудами, а затем огибает снизу мандибулярную точку фиксации ПМФС, после чего иннервирует мышцу, опускающую нижнюю губу, и мышцу, опускающую угол рта.

Техника подтяжки ПМФС. Хирург формирует кожно-жировой лоскут, который может распространяться до верхнечелюстной области (без обязательного прохождения носогубной складки). У длительно курящих пациентов и при повторной подтяжке величина отслойки кожи может быть ограничена прохождением лишь скуловой области и даже более коротким расстоянием. ПМФС рассекают вертикально на расстоянии 0,5 см от козелка и горизонтально вдоль скуловой дуги, где можно получить хороший фасциально-жировой лоскут (рис. 35.3.9, а).

Формирование обширного лоскута ПМФС.
Рис. 35.3.9. Формирование обширного лоскута ПМФС.

С учетом того, что лобная ветвь лицевого нерва перекрещивается со скуловой дугой на глубине от 6 до 9 мм, толщина формируемого лоскута ПМФС не должна превышать 3—4 мм. Скуловую точку фиксации освобождают, двигаясь по скуловой кости. Ниже скуловой дуги лоскут ПМФС поднимают в виде фасции слюнной железы, которую выделяют до места выхода ветвей лицевого нерва из железы. Как правило, ветви нерва, лежащие на наружной поверхности жевательной мышцы, хорошо видны под фасцией вместе с сопутствующими им сосудами. У некоторых пациентов эта область прикрыта тонким жировым слоем и нервы могут быть незаметны.

Большую скуловую мышцу освобождают от облегающей ее фасции по передней поверхности путем точной препаровки ножницами. На внутреннем крае жевательной мышцы могут встретиться несколько вертикальных фиброзных перемычек, которые должны быть пересечены. Разделение тканей тупым путем может быть продолжено в медиальном направлении до уровня носогубной складки (рис. 35.3.9, б).

В нижнечелюстной области ПМФС, состоящую только из платизмы, рассекают в проекции переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и отделяют мышечный лоскут от наружной яремной вены и медиальной фасции шеи. При этом может быть обнаружена и должна быть сохранена шейная ветвь лицевого нерва к платизме.

Можно выделить два варианта и два уровня выделения и подтяжки ПМФС: 1) ограниченный («безопасный») и 2) расширенный (требующий от хирурга непосредственного контакта с ветвями лицевого нерва). В первом случае формирование и подтяжка лоскутов ПМФС ограничены так называемой безопасной зоной, которая располагается в пределах границ слюнной железы. Соответственно не пересекаются скуловая точка фиксации ПМФС и связки, идущие по краю жевательной мышцы. Подтяжка выделенного в этих пределах лоскута, а также различные варианты дупликатуры фасциального слоя не дают достаточного расправления медиальных участков кожи лица. Основным недостатком такого подхода является неполная коррекция опущения мягких тканей щеки с сохранением заметной носогубной складки.

В противоположность этому формирование и натяжение обширных лоскутов ПМФС приводят к максимальному смещению тканей щеки и шеи в направлении кзади и вверх (рис. 35.3.10, а). Это сопровождается натяжением спаянной с ними кожи даже без значительного выделения кожно-жирового лоскута над мышечно-фасциальным слоем. Возникающий при натяжении избыток лоскута ПМФС иссекают с наложением фиксирующих швов по линии разреза. В височной и в сосцевидной областях возможно создание дупликатуры лоскута ПМФС (рис. 35.3.10, б).

Этапы фиксации лоскута ПМФС.
Рис. 35.3.10. Этапы фиксации лоскута ПМФС.

Особое внимание необходимо уделять профилактике сдавления швами лобной ветви лицевого нерва и большого ушного нерва, которые могут либо захватываться вместе с фасцией в шов, либо сдавливаться смещенными тканями.

По этой же причине в опасных для наложения швов зонах следует использовать рассасывающийся шовный материал (например, викрил № 3/0). Данный этап операции завершают оценкой и (при необходимости) коррекцией рельефа поверхности жировой ткани, который может быть изменен в местах наложения швов.

Результатом натяжения ПМФС, кроме расправления срединной части лица, является усиление напряжения лицевой мускулатуры как следствие прямого влияния на ее периферические участки, связанные с кожей. В целом формирование и подтяжка лоскутов ПМФС позволяют существенно уменьшить протяженность отслойки лоскутов кожи и уменьшить вероятность критического снижения их кровоснабжения. Кроме того, уменьшается «мертвое пространство» под кожей, где могут образовываться гематомы.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия