Виды и способы наложения сухожильного шва

15 Января в 11:16 5386 0


Многочисленные виды и варианты сухожильного шва могут быть систематизированы с разных позиций (схема 14.4.1).

Виды сухожильного шва
Схема 14.4.1. Виды сухожильного шва.

Прежде всего они делятся на две основные группы: 1) предназначенные для фиксации сухожилия к кости и 2) обеспечивающие соединение сухожилий  с сухожилиями.

Оба вида швов, в свою очередь, могут быть удаляемыми и погружными, а погружные — основными и дополнительными.

Особой разновидностью является блокирующий сухожильный шов, который может применяться в хирургии кисти.

Удаляемые сухожильные швы были предложены S.Bunnell в 1944 г. Их идея обосновывалась тем, что наличие недостаточно инертного шовного материала в тканях вызывает активную клеточную реакцию, что приводит к образованию дополнительных спаек сухожилия с окружающими тканями. При определенной технике наложения шва (рис. 14.4.1) шовная нить может быть удалена из тканей после того, как сухожилие достаточно прочно срастется с тканями в точке фиксации (от 4 до 6 нед).

Схема наложения удаляемого шва сухожилия глубокого сгибателя пальца по S.Bunnell.
Рис. 14.4.1. Схема наложения удаляемого шва сухожилия глубокого сгибателя пальца по S.Bunnell.

С развитием химии полимеров и появлением высокоинертного шовного материала в хирургии сухожилий начали применять преимущественно погружные виды швов, тем более что удаляемые швы, накладываемые в зонах с высокой амплитудой движения сухожилий, препятствуют их свободному перемещению. Это затрудняет профилактику образования рубцовых спаек в раннем послеоперационном периоде. Тем не менее удаляемый шов может применяться при фиксации сухожилия к кости, а также в тех зонах, где ранние движения сухожилия не столь необходимы.

Схема основных вариантов фиксации сухожилия глубокого сгибателя пальца к дистальной фаланге.
Рис. 14.4.2. Схема основных вариантов фиксации сухожилия глубокого сгибателя пальца к дистальной фаланге.
а — с проведением сухожильного трансплантата через костный канал; б — с фиксацией к параоссальным тканям и остаткам поврежденного сухожилия; в — с чрескостным проведением шовной нити по S.Bunnell.

Погружные сухожильные швы остаются в тканях и делятся на основные (несущие главную механическую нагрузку) и дополнительные. Роль последних — улучшить фиксацию или обеспечить более совершенное сопоставление концов сухожилий. При наложении удаляемых швов дополнительную лигатуру можно проводить для последующего  извлечения  основной нити.

Фиксация сухожилия к кости. Основным требованием к данной разновидности сухожильного шва является прочность фиксации. В зависимости от силы тяги мышцы могут быть использованы три основных варианта: 1) фиксация к плотным параоссальным тканям, 2) чрескостное проведение шовной нити и 3) чрескостное проведение сухожилия (рис. 14.4.2).

Фиксация сухожилия к сухожилию. Наиболее разнообразны способы фиксации сухожилия к сухожилию. Предъявляемые к ним требования в первую очередь определяются анатомо-функциональными особенностями зоны повреждения и различиями в поперечном сечении сухожилий.

Сухожильный шов в «критической» зоне должен обеспечивать наилучшие условия для скольжения, в связи с чем к нему предъявляют следующие требования: 1) диаметр концов сухожилий должен совпадать; в противном случае место сухожильного шва следует вынести за пределы «критической» зоны; 2) шов должен быть прочным; 3) он должен в минимальной степени деформировать конец сухожилия; 4) основная фиксирующая нить должна располагаться внутриствольно; 5) следует стремиться к идеальному сопоставлению концов сухожилия; 6) необходимо, чтобы кровообращение в концах сухожилий нарушалось  в  минимальной степени.



Все эти требования не являются абсолютными, и их реализация на практике может быть достижима лишь в большей или меньшей степени с помощью различных способов сухожильного шва (рис. 14.4.3). Все они могут быть условно разделены на три группы: 1) швы с использованием захлестывающих петель, которые предотвращают прорезывание нити, в то же время несколько деформируя сухожилие; 2) швы с перекрестным проведением нитей, обеспечивающие наиболее прочное удержание концов сухожилия, но в большей степени их деформирующие; 3) микрохирургический шов с проведением основной нити по одному из вышеприведенных способов и наложением дополнительного сопоставляющего концы сухожилия  микрошва  нитью  № 6/0 — 8/0.

Способы наложения сухожильного шва при незначительных различиях в поперечном сечении сухожилий
Рис. 14.4.3. Способы наложения сухожильного шва при незначительных различиях в поперечном сечении сухожилий (объяснение в тексте).
1 — по Kessler; 2 — по Kcssler а модификации; 3 — по Bunnell в модификации; 4 — по Bunnell; 5 — по Kuneo; 6 — по Verdan; 7 — сопоставляющий непрерывный микрошов; 8 — по Becker.

По мнению многих хирургов, микрохирургический шов сухожилий (сочетание прочного внутриствольного шва с обвивным микрошвом epitenon) в максимальной степени соответствует наиболее жестким требованиям (рис. 14.4.4).

Схема наложения микрохирургического шва на сухожилия
Рис. 14.4.4. Схема наложения микрохирургического шва на сухожилия (объяснение в тексте).

В тех случаях, когда в «критической» зоне приходится сшивать сухожилия различного калибра, целесообразно воспользоваться одним из способов наложения шва, обеспечивающих относительно плавное изменение диаметра большого сухожилия  (рис. 14.4.5).

Техника наложения шва на сухожилия значительном различии их диаметра (по Pulvertaft). а, б — этапы операции.
Рис. 14.4.5. Техника наложения шва на сухожилия значительном различии их диаметра (по Pulvertaft).
а, б — этапы операции.

Сухожильный шов за пределами «критической» зоны. Требования, предъявляемые к сухожильному шву, накладываемому за пределами «критической» зоны, существенно снижаются. При сохранении главного условия — прочности соединения — деформация сухожилия в зоне шва считается допустимой, так как не оказывает существенного влияния на восстановление функции.

С учетом сказанного широко применяются наиболее надежные варианты шва по типу «конец в конец» (см. рис. 14.4.3). Наиболее простым и надежным, особенно при разволокненном конце сухожилия, является шов по Фришу, широко применяемый при подкожных разрывах пяточного сухожилия.

При значительной разнице в диаметре могут быть использованы швы по типу «бок в бок», а также способ Pulvertaft, обеспечивающие наиболее прочную фиксацию (см. рис. 14.4.5).

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия