Виды аутопластики нервов

15 Января в 12:44 887 0


В клинической практике нашли применение три основных вида аутопластики нервов:
1) с использованием некровоснабжаемых невральных трансплантатов;
2) с пересадкой кровоснабжаемых невральных трансплантатов;
3) с транспозицией кровоснабжаемых участков нервов на питающей ножке.

Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что каждая из этих разновидностей имеет свои преимущества, недостатки и показания к применению. С другой стороны, независимо от вида пластики технические приемы соединения концов нервов являются общими.

Аутопластика некровоснабжаемыми трансплантатами. Первое описание аутопластики нервов датируется 1870 г., однако лишь первые успешные наблюдения пластики пальцевых нервов стали источником дальнейшего развития метода.

Установлено, что при использовании в качестве трансплантата крупного нервного ствола наступает некроз его центрально расположенных пучков. Вот почему широкое применение нашел метод кабельной пластики, когда дефект нерва замещают несколькими участками кожных нервов, объединенными в один ствол, соответствующий по калибру поврежденному нерву. Впервые его описали S. Bunnell и Н. Boyes в 1939 г.

Однако последующие клинические и экспериментальные исследования показали, что все равно некроз центрально расположенных пучков неизбежен при достижении общим трансплантатом определенного калибра.

В 1972 г. Н. Millesi в противовес кабельной пластике выдвинул идею межпучковой пластики, осуществляемой с использованием более тонких трансплантатов. С его точки зрения, это обеспечивает более хорошие условия для реваскуляризации поврежденных трансплантатов.

В настоящее время пластика нервов с использованием некровоснабжаемых невральных трансплантатов остается основным методом реконструкции нервов. Его уязвимой стороной, помимо технических сложностей, является малая эффективность при рубцовоизмененном воспринимающем ложе. В этом случае существенно ухудшаются условия питания трансплантатов путем диффузии и возникает реальная опасность рубцовой блокады регенерирующихся аксонов как в области невральных анастомозов, так и на протяжении трансплантатов. Эта проблема может быть решена путем использования нескольких приемов.

Перемещение трансплантатов в хорошо кровоснабжаемые ткани может быть осуществлено при значительных Рубцовых изменениях тканей между концами нерва на относительно небольшом расстоянии. При этом невральные трансплантаты проводят через неповрежденные соседние участки, за счет чего для них обеспечиваются более благоприятные условия (рис. 16.5.1). В этом случае длина трансплантатов должна быть увеличена.

Схема перемещения трансплантатов из рубцово-измененного ложа в соседние хорошо кровоснабжаемые ткани. а - до операции; б — после перемещения.
Рис. 16.5.1. Схема перемещения трансплантатов из рубцово-измененного ложа в соседние хорошо кровоснабжаемые ткани. а - до операции; б — после перемещения.

Данным приемом целесообразно пользоваться в тех случаях, когда нерв расположен в непосредственной близости к зоне перелома (при одновременном остеосинтезе), поскольку в этой ситуации трансплантаты могут быть сдавлены элементами костной мозоли.

Увеличение площади соприкосновения трансплантатов с окружающими тканями. Как уже указывалось, при объединении тонких невральных трансплантатов в единый ствол значительной толщины может наступить некроз его центрально расположенных пучков. Для предотвращения этого невральные трансплантаты должны располагаться в одной плоскости на определенном расстоянии друг от друга при наибольшей площади соприкосновения с окружающими тканями (рис. 16.5.2).

Схематическое изображение невыгодно (а) и выгодно (б) расположенных невральных трансплантатов при пластике нерва. Вверху — схема расположения трансплантатов на поперечном срезе.
Рис. 16.5 2. Схематическое изображение невыгодно (а) и выгодно (б) расположенных невральных трансплантатов при пластике нерва. Вверху — схема расположения трансплантатов на поперечном срезе.

Размещение трансплантатов в пересаженном лоскуте может быть использовано при обширных дефектах мягких тканей, включая нервные стволы. В этих случаях рубцово-измененные ткани в очаге поражения иссекают и замещают хорошо кровоснабжаемым сложным лоскутом, через ткани которого и проводят невральные трансплантаты (рис. 16.5.3).

Схема размещения невральных трансплантатов в пересаженном сложном лоскуте после иссечения рубцово-измсненных тканей в зоне дефекта нерва. а — до операции; б — после операции.
Рис. 16.5.3. Схема размещения невральных трансплантатов в пересаженном сложном лоскуте после иссечения рубцово-измсненных тканей в зоне дефекта нерва. а — до операции; б — после операции.

При этом наиболее выгодно проводить в одном канале не более двух трансплантатов.

Иссечение наружного эпиневрия уменьшает объем тканей и облегчает диффузию в сторону пучков трансплантата. Особое значение это может иметь при взятии более крупных нервных стволов.



Предварительная денервация трансплантата. Как показывают морфологические исследования, валлеровская дегенерация нервных волокон в периферическом отрезке пересеченного нервного ствола повышает метаболическую активность а следовательно, повышает и требования к питанию нерва.

При обычной технике пересадки этот невыгодный для плохо питающегося трансплантата период приходится на первые 2—3 нед. В связи с этим при использовании предварительно денервированных невральных трансплантатов результаты пластики нервов улучшаются.

Прямое использование данного подхода в клинической практике вряд ли приемлемо, так как требует проведения дополнительной операции денервации будущего трансплантата и выжидания соответствующего периода времени. С другой стороны, можно с успехом использовать, например, поверхностную ветвь лучевого нерва (при его застарелом повреждении на уровне плеча) для пластики его глубокой ветви или любого другого нерва.

Аутопластика участками нерва на питающей ножке. Избежать центрального некроза в использованном для пластики крупном нервном стволе можно лишь в том случае, когда его кровоснабжение сохранено. Сравнительно редко это может быть достигнуто путем перемещения участка нерва на питающей ножке.

Впервые сообщение о таком вмешательстве (использование локтевого нерва на ножке для замещения обширного дефекта срединного нерва) было опубликовано в 1947 г. Несмотря на то, что данный метод требует иссечения другого нерва, подобные вмешательства в последующем выполняли и другие хирурги.

Дополнительные перспективы к использованию этого вида пластики открылись в связи с разработкой микрохирургической анатомии конечностей и возможностей пересадки островковых нейрососудистых лоскутов. Так, участок локтевого нерва, выделенный вместе с локтевым сосудистым пучком на предплечье, может быть пересажен на проксимальной сосудистой ножке для замещения дефектов срединного нерва в верхней трети предплечья и на уровне локтевого сустава. Этот же нерв, но на периферической сосудистой ножке может быть перемещен в нижнюю треть предплечья и на основание кисти.

Локтевой нерв, взятый на уровне средней и верхней третей плеча, может быть перемещен на верхнем локтевом коллатеральном сосудистом пучке для пластики дефектов срединного или лучевого нервов.

Поверхностная ветвь лучевого нерва может быть использована для транспозиции на лучевом сосудистом пучке.
Наиболее часто показания к таким вмешательствам возникают при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов с наличием их значительных дефектов. При этом хирург сталкивается с ситуацией, когда реиннервация дистального отрезка локтевого нерва явно не приведет к восстановлению функции мелких мышц кисти (в связи с давностью травмы, а также ее проксимальным уровнем). С другой стороны, атрофичные периферические концы срединного и локтевого нервов могут быть подключены (через трансплантаты) к центральному концу только одного, срединного, нерва, что создает основу для чувствительной реиннервации кисти.

Вполне понятно, что использование нервов на питающей ножке (особенно крупных многопучковых) допустимо лишь в тех случаях, когда они также повреждены на более периферическом (а иногда и на более центральном) уровне, а отказ от их восстановления не повлияет значительно на функциональные исходы лечения.

При общей оценке пересадка участков нерва на сосудистой ножке может рассматриваться как вариант пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов, когда питающие сосуды сохраняют свою непрерывность. Поэтому с совершенствованием микрососудистой хирургии этот метод нейропластики получил свое продолжение.

Пересадка кровоснабжаемых невральных трансплантатов. Идея использования кровоснабжаемых невральных трансплантатов основана не только на возможности предотвратить некроз центрально расположенных пучков при пересадке крупных нервов.

В пользу этой идеи говорят и пока еще во многом неясные данные о способности питающегося отрезка нерва к более быстрой демиелинизации, а также ускоренному прорастанию через него аксонов и их более быстрой миелинизации.

В 1976 г. J.Taylor и F.Ham впервые выполнили в эксперименте пересадку участка нерва на сосудистой ножке с наложением микрососудистых анастомозов. При этом микроциркуляция трансплантата сохранялась на хорошем уровне, а показатели регенерации примерно в два раза превысили таковые в контрольной группе.

Несмотря на то, что подобные факты были обнаружены и другими исследователями, ряд авторов в эксперименте установили, что при пластике малых по размерам дефектов нервов тонкими (обычными или кровоснабжаемыми) трансплантатами при хорошем кровоснабжении тканей реципиентного ложа показатели регенерации существенно не различаются.

В настоящее время считают, что в условиях клиники новый и значительно более сложный вид пластики нервов прежде всего показан при обширных рубцовых изменениях тканей в зоне повреждения, когда применение некровоснаб-жаемых трансплантатов часто приводит к неудовлетворительным функциональным исходам.

По данным P.Townsend и G.Taylor (1984), сложность сосудистого этапа вмешательства данного типа и последствия взятия трансплантатов могут быть значительно уменьшены путем использования двух новых вариантов восстановления кровообращения в пересаженных тканях:
1) при сквозном включении питающей нерв артерии в артерию реципиентного ложа без наложения шва на вены;
2) при использовании невральных трансплантатов на питающей вене, которую включают в дефект вены реципиентного ложа.

Наконец, кровоснабжаемые трансплантаты с окружающими их тканями могут быть использованы в качестве питающего каркаса для обычных трансплантатов, что значительно повышает шансы последних на сохранение.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия