Увеличивающая маммопластика

27 Января в 11:34 992 0


История развития методов увеличения молочных желез

Развитие методов увеличения молочных желез включает пять основных направлений.
1) введение в ткани инъекционным способом различных полужидких синтетических материалов и собственной жировой ткани;
2) имплантационная аллопластика жировой ткани, взятой от трупов;
3) имплантация искусственных молочных желез (эндопротезов), изготовленных из синтетических материалов;
4) реконструктивная маммопластика за счет пересадки участков тканей пациента;
5) метод АА.Вишневского.

Инъекционные методы. Введение жидкого парафина было предложено R.Gersuny в 1887 г. Результаты использования данного метода оказались ужасными. Пациенты оставались с плотными тяжелыми массами инородного вещества в груди, которая становилась твердой и болезненной. Наиболее тяжелыми осложнениями были эмболия сосудов головного мозга и легких, слепота.

Введение синтетических гелей. Силиконовый гель впервые начали вводить для увеличения молочных желез в 1959 г. Ранние результаты были часто хорошими, однако позже у большинства пациентов в местах введения геля развивались воспалительные изменения и появлялись болезненные уплотнения. Последующее изучение данного метода показало, что его частыми осложнениями являются миграция геля и образование болезненных уплотнений.

Нашими исследованиями установлено, что во всех без исключения случаях введенный в молочную железу гель, независимо от его разновидности (ПАГ-Интерфал, Фармакрил), широко распространяется в ткани молочной железы и в большую грудную мышцу. При этом границы его распространения точно не определяются. Введенный в ткани гель обнаруживается в виде: 1) плотных рубцово-гелевых конгломератов, имеющих относительно четкие границы; 2) неплотных, инкапсулированных, относительоно больших масс и 3) диффузного пропитывания тканей.

В большинстве наблюдений все эти формы сочетаются друг с другом в той или иной комбинации. Введение геля может приводить к выраженному гнойному или гнойно-некротическому процессу в раннем послеоперационном периоде. В некоторых случаях нагноение окружающих гель тканей наступает в более поздние сроки. Однако более существенным является то обстоятельство, что наличие геля в тканях молочной железы затрудняет диагностику ее заболеваний, в том числе самого опасного — рака, и результаты лечения становятся значительно хуже. В связи с этим введение синтетических гелей в молочную железу в настоящее время запрещено во всех странах Западной Европы и в США. В России увеличение молочных желез с помощью геля, к сожалению, пока еще применяется, как правило, неспециалистами, которые не владеют современными методами пластики молочных желез.

Введение жировой ткани. Особое место занимает инъекционное введение в молочную железу жировой ткани, взятой из организма пациентки. Создавая прекрасный ранний результат, введенный жир в последующем может рассасываться, поэтому данный метод широкого применения не нашел.

Имплантация биологических алломатериалов. Новая эра в развитии методов увеличения молочных желез началась в 1940 г. с использования кожных жировых трансплантатов, взятых от трупов.

Их помещали под мышцу, тем самым создавая дополнительный объем. В то же время пересаженные ткани оставались чужеродными для организма и вызывали хроническую воспалительную реакцию окружающих тканей. Ее результатами были образование вокруг жировых протезов мощных рубцов и развитие инфекции. Высокая частота осложнений не позволила распространиться этому методу. Тем не менее в России он использовался вплоть до начала 90-х годов.

Имплантация инородных материалов. В 1936 г. E.Schwarzmann впервые выполнил имплантацию стеклянных шариков для увеличения молочных желез. Однако данный метод использовали сравнительно недолго в связи с развитием химии полимеров и появлением высокоинертных синтетических материалов. Первые синтетические эндопротезы молочных желез начали использовать в 1950 г. Они были изготовлены из ивалоновой губки, а позже — из этерона. Простота операции и хорошие ранние результаты быстро сделали это вмешательство очень популярным.

Однако скоро выяснилось, что поздние результаты неутешительны: развитие рубцовой ткани и ее врастание в протез приводили к уплотнению и деформации молочной железы.

В 1960 г. появились первые силиконовые протезы, которые совершили революцию в хирургии молочной железы. Они были наполнены изотоническим раствором натрия хлорида или силиконовым гелем. Частота развития сжимающей протез мощной рубцовой капсулы упала со 100% (при использовании протезов из губки) до 40% и ниже (при использовании силиконовых протезов).

Дальнейшее развитие данного метода шло в направлении совершенствования конструкции протезов, их поверхности и техники имплантации. Самыми изученными и популярными в мире остаются силиконовые эндопротезы.

Эта операция стала одной из наиболее частых в эстетической хирургии. Так, до 1992 г. только в США ежегодно выполнялось более 150 тыс. подобных вмешательств.

«Кризис имплантатов» в США. В течение 1990—1991 гг. в США развивалась кампания, направленная против использования силиконовых имплантатов. В ее основе лежало возбуждение судебного иска против компании-изготовителя эндопротезов пациенткой, перенесшей операцию, на том основании, что это нанесло ущерб ее здоровью.

Выигранное в суде дело с получением «потерпевшей» солидной денежной компенсации получило широкую огласку в прессе и вызвало лавинообразный рост аналогичных дел. В основе этого искусственно созданного явления лежало несколько факторов, специфичных для США. К ним относятся:
1) наличие огромной армии адвокатов, заинтересованных в возбуждении любых судебных исков;
2) готовность американских судов рассматривать любые дела и выносить решение прежде всего в пользу потребителя товаров и услуг;
3) заинтересованность средств массовой информации в раздувании сенсаций и их огромное влияние на потребителей.

В дальнейшее развитие «кризиса имплантатов» были вовлечены многие инстанции и политические деятели (вплоть до конгресса США). Результатом этой кампании стало временное ограничение, объявленное госдепартаментом на применение эндопротезов с силиконовым наполнителем. Использование последних ограничивалось лишь теми клиническими наблюдениями, которые находились под контролем специальной комиссии, в то время как имплантация силиконовых протезов с наполнением изотоническим раствором натрия хлорида разрешалась без ограничений.



Последующие научные исследования подтвердили полную необоснованность тех обвинений, которые предъявляли по поводу применения силиконовых имплантатов. Этому способствовал и богатый опыт хирургов Европы, где применение силиконовых эндопротезов продолжалось в широком масштабе. В результате этого в последние годы использование силиконовых эндопротезов с силиконовыми наполнителями было вновь разрешено и в США, хотя и с ограничениями.

В настоящее время есть все основания полагать, что искусственно созданный в США «кризис силиконовых имплантатов» близок к своему завершению.

Метод АЛ.Вишневского. В 1981 г. АА.Вишневским был предложен двухэтапный метод увеличения молочных желез.

Первым этапом в ткани имплантировали временный эндопротез из органического стекла для создания соединительнотканной капсулы. Вторым этапом через 14—16 дней протез удаляли и замещали растительным маслом (оливковым, абрикосовым, персиковым). Данный метод был разработан в нашей стране. Он не получил распространения за рубежом из-за своих явных недостатков (относительно быстрое развитие плотной фиброзной капсулы, ее частые разрывы и др.).

Пересадка комплексов тканей из других анатомических зон. Использование некровоснабжаемых аутотканей. В 1931 г. W.Reinhard осуществил свободную пересадку половины здоровой молочной железы для увеличения недоразвитой второй железы.

В 1934 г. F.Burian выполнил трансплантацию жировой ткани из субмаммарной области для увеличения молочной железы. Позднее он стал использовать участки жировой ткани, взятые из ягодичной области. Данный подход получил широкое распространение. Однако рассасывание значительной части некровоснабжаемых жировых трансплантатов стало основанием для поиска новых решений.

Пересадка кровоснабжаемых комплексов тканей как островковых, так и свободных наиболее часто предполагает использование лоскута, включающего прямую мышцу живота, торакодорсального лоскута и кожно-жировых лоскутов на ветвях верхней ягодичной артерии. К их преимуществам относятся сохранение жизнеспособности пересаженных тканей и возможность их приживления в неблагоприятных условиях рубцово-измененного ложа, а также при последствиях его облучения.

Одним из недостатков этих операций является образование новых, часто обширных рубцов в донорской зоне. Поэтому в настоящее время такие методы применяют только при последствиях удаления молочной железы, когда более простые способы создания объема (имплантация протезов) не могут быть использованы.

Предоперационное обследование

Анамнез. При сборе анамнеза следует выяснить следующие вопросы: 1) развитие молочных желез; 2) их состояние в течение беременностей; 3) размер желез до и после кормления грудью; 4) заболевания молочных желез и операции по этому поводу; 5) рак молочных желез у близких родственников. Рак молочных желез у сестры или матери может быть основанием для отказа от операции ввиду возможных трудностей ранней диагностики рака молочных желез при наличии протезов. Если пациентка все же настаивает на вмешательстве, то протез целесообразно размещать под большой грудной мышцей.

Применение препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту или гормоны, может значительно повлиять на кровоточивость тканей и колебания массы тела. Поэтому прием таких медикаментов должен быть исключен не позднее чем за 2 нед до операции.

Осмотр. При осмотре оценивают фигуру пациентки в целом — ширину плеч, грудной клетки, рост. Необходимо обратить внимание женщины даже на незначительную асимметрию сосков и объема молочных желез, так как нередко это начинают замечать только после операции. После вмешательства может ухудшиться чувствительность сосков, что также необходимо обсудить с пациенткой.

Пальпацию молочных желез осуществляют по общепринятой методике в положениях стоя и лежа. При пальпации желез определяют однородность их тканей, толщину кожи и подкожной жировой клетчатки. При тонкой коже и относительно тонком жировом слое края протеза могут быть видны. В этом случае целесообразно планировать размещение протезов под большой грудной мышцей.

В программу предоперационной подготовки целесообразно включить и консультацию онколога-маммолога.

Фотографировать пациенток целесообразно в стандартных положениях (прямая, косая и боковая проекции в положении стоя с фокусировкой на ареолу).

Показания и противопоказания к увеличению молочных желез

Причиной незначительного объема и невыразительного контура молочных желез могут быть: 1) врожденная микромастия; 2) послеродовая инволюция молочных желез; 3) быстрое и значительное похудание пациентки; 4) приобретенная деформация (травма или операция на молочной железе); 5) врожденная асимметрия (синдром Полланда, деформации грудной клетки).

Указанные состояния могут сопровождаться опущением желез и возникновением полос растяжения кожи. Птоз железы I степени может быть устранен за счет имплантации эндопротеза. Птоз молочной железы II степени требует сочетания эндопротезирования с наложением фиксирующих швов между тканью железы и фасцией грудной мышцы на уровне II ребра. Птоз молочных желез III степени не может быть устранен только путем эндопротезирования.

В настоящее время считают, что увеличивающая маммопластика путем имплантации эндопротезов показана при врожденной гипоплазии, выраженной врожденной асимметрии, приобретенной деформации, послеродовой гипоплазии молочных желез без птоза или с птозом I—II степени. Увеличивающую маммопластику также выполняют при хирургической смене пола у транссексуалов.

Противопоказания к увеличивающей маммопластике можно разделить на общие, местные и психологические. К общим противопоказаниям относятся заболевания крови, связанные с нарушением ее свертывающей системы, некоторые эндокринные заболевания, а также хронические инфекции. Местные противопоказания включают фиброзно-кистозные заболевания молочных желез, сопровождающиеся мастодинией, объемные образования молочных желез, а также воспалительные заболевания кожи.

Нецелесообразно оперировать пациенток до наступления 18-летнего возраста. Немаловажным для определения показаний является психологический статус пациентки. Женщин, ожидающих от операции сверхрезультата, а также пациенток, отрицающих даже в принципе саму возможность возникновения осложнений, оперировать не следует.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия