Увеличивающая маммопластика. Виды имплантатов, техника операций

27 Января в 12:07 1657 0


Виды имплантатов

Многолетний опыт пластической хирургии позволил сформулировать ряд требований, предъявляемых к современным протезам молочных желез: химическая нейтральность синтетического материала, постоянство его физических свойств (консистенция, эластичность), не грубая, но достаточно прочная оболочка, через которую не должен диффундировать наполнитель имплантата, а также отсутствие канцерогенного и аллергизирующего действия на окружающие ткани.

В настоящее время наиболее широко используют эндопротезы, оболочка которых изготовлена из силикона. Самыми распространенными наполнителями являются силиконовый гель и изотонический раствор натрия хлорида.

Одним из последних достижений в индустрии маммопротезов являются имплантаты с текстурированной (шероховатой) поверхностью, применение которых позволило уменьшить частоту образования фиброзной капсулярной контрактуры.

По форме имплантаты делят на сферические и анатомические, а по степени наполнения все сферические протезы делят на низко- и высокопрофильные (с более тугим заполнением).

Выделяют также двухпросветные имплантаты, внутри которых находится гель, снаружи — полость с изотоническим раствором натрия хлорида (схема 37.2.1).

Виды и варианты строения эндопротезов молочных желез.
Схема 37.2.1 Виды и варианты строения эндопротезов молочных желез.

Техника операции

Техника эндопротезирования молочных желез определяется тремя взаимосвязанными факторами: типом протезов, хирургическим доступом и размещением протеза по отношению к большой грудной мышце. Большинство пациенток стремятся получить второй полный размер молочных желез (В), который наиболее часто достигается при использовании протезов объемом от 180 до 230 мл.

Высокопрофильные имплантаты, как правило, используют у пациенток с узкой грудной клеткой и(или) более выраженным птозом молочной железы. И напротив, у пациенток с нормальной и широкой грудной клеткой чаще имплантируют низкопрофильные эндопротезы, имеющие более широкое основание. При незначительной толщине подкожной жировой клетчатки протез размещают под большую грудную мышцу.

В других случаях, при более значительном объеме железистой и жировой тканей, протез имплантируют непосредственно под ткань молочной железы.

При дефиците объема тканей в верхненаружном и внутренних квадрантах молочной железы у женщин с достаточной толщиной кожи и жировой клетчатки целесообразно применять протезы анатомической формы (фирма «McGhan», модели 410 и 468).

При небольшой асимметрии молочных желез, как правило, устанавливают протезы одинакового объема. Заметная асимметрия может корригироваться подбором протезов разного объема.

При еще более значительной разнице в объеме и форме молочных желез эндопротезирование сочетают с уменьшением более крупной железы и(или) подтяжкой.

Имплантация сферических эндопротезов

Предоперационная разметка и доступы. Перед операцией в положении пациентки сидя размечают срединную линию и субмаммарную складку, а также границы зоны отслойки тканей, диаметр которой должен несколько превышать диаметр протеза. Со стороны верхнего полюса молочной железы зона отслойки тканей должна быть больше на 2—3 см.

Наиболее часто имплантацию эндопротезов выполняют через субмаммарный, подмышечный (трансаксиллярный), чрез- и периареолярный доступы. Для введения эндопротезов могут быть использованы и уже имеющиеся послеоперационные рубцы. Каждый из названных доступов имеет свои преимущества и недостатки.

Основными преимуществами субмаммарного доступа являются возможность идеально точного и симметричного (с обеих сторон) формирования кармана для эндопротеза, а также возможность выполнить тщательную остановку кровотечения. Длина такого разреза, как правило, не превышает 5 см, а его линия соответствует субмаммарной складке. Разметку доступа осуществляют следующим образом: опускают перпендикуляр от соска до подгрудной складки, затем от места пересечения линий отмечают точки на 1 см кнутри и 4—4,5 см кнаружи. Важно, чтобы расстояние от центра ареолы до подгрудной складки было одинаковым с обеих сторон. В среднем оно варьирует от 6 до 8 см и зависит от конфигурации грудной клетки и планируемого объема протеза.

Преимущество подмышечного доступа заключается в том, что послеоперационный рубец находится в скрытой зоне. Однако хирургу более сложно формировать полость соответствующих размеров, добиться симметричного расположения протезов и тщательной остановки кровотечения.

Периареолярный разрез располагается на границе пигментированной и светлой кожи, что делает его менее заметным. К его недостаткам относят довольно частое повреждение конечных волокон чувствительной ветви IV межреберного нерва, непосредственное повреждение ткани железы, а также ограничение применения некоторых типов протезов (протезы, наполненные нетекучим гелем).

Трансареолярный доступ имеет еще больше недостатков. К повреждению железистой ткани добавляется микробное загрязнение формируемого кармана микрофлорой из железистой ткани, что, по современным представлениям, является одной из причин образования вокруг протеза мощной фиброзной капсулы.

Техника операции. Операцию выполняют под общим обезболиванием в положении пациентки на операционном столе на спине с отведенными до угла 90° руками. Зону отслойки тканей дополнительно инфильтрируют 0,5% раствором лидокаина с добавлением адреналина в разведении 1: 200 000. При использовании подгрудного доступа кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают до фасции большой грудной мышцы, после чего приступают к формированию полости для имплантата.

В зависимости от размещения эндопротеза карман для него формируют над или под большой грудной мышцей. В соответствии с границами разметки отслойку тканей над мышцей выполняют между листками глубокой фасции, не повреждая фасциальный футляр железы. Формируя полость по наружной части железы, необходимо быть предельно осторожным, чтобы не повредить переднелатеральную чувствительную ветвь IV межреберного нерва, иннервирующую сосково-ареолярный комплекс. Определенные преимущества на данном этапе операции дает применение электроножа с насадками различной длины. В конечном итоге величина кармана должна несколько превышать размеры протеза.

При расположении протеза под большой грудной мышцей, для предупреждения смещения имплантата под действием ее сокращений, формирование полости завершают отсечением большой грудной мышцы от места ее прикрепления к грудине и ребрам (рис. 37.2.1).



Схема отсечения большой грудной мышцы от грудины и ребер (а, б) при установке эндопротезов под мышцу (б, в).
Рис. 37.2.1 Схема отсечения большой грудной мышцы от грудины и ребер (а, б) при установке эндопротезов под мышцу (б, в).

Применение налобного волоконного осветителя, хорошего инструментария и электрохирургической аппаратуры является необходимым условием выполнения тщательной остановки кровотечения.

После контрольного осмотра сформированную полость промывают раствором антибиотика и антисептика.

Важным этапом операции является установка эндопротеза в сформированное ложе. Маммопротезы с текстурированной поверхностью вводят в карман с помощью специального полиэтиленового «рукава», чтобы не травмировать края раны и не повредить поверхность имплантата. При правильном размещении протеза его центр, как правило, расположен в проекции соска, что проверяют в положении пациентки полусидя на операционном столе.

Обязательным элементом заключительного этапа операции является дренирование раны трубками (с активной аспирацией раневого содержимого). Последующее наложение швов на фасцию требует использования лопатки Буяльского для защиты протеза от повреждения иглой. После ушивания подкожной жировой клетчатки накладывают внутридермальный шов на кожу — непрерывный или узловой. Завершают операцию наложением эластичной компрессирующей повязки.

Имплантация протезов анатомической (каплевидной) формы

Маммопротезы анатомической формы (модели 410 и 468 фирмы «McGhan») имеют каплевидную форму. Их использование позволяет добиваться более естественной формы молочной железы. Модель 410 выполнена из нетекучего геля, который позволяет сохранять постоянную форму протеза даже при повреждении его наружной оболочки.

Как правило, протезы размещают субмаммарно. При тонкой коже и невыраженной жировой клетчатке возможна имплантация под большую грудную мышцу.

При планировании и выборе протеза ориентируются в основном на ширину его основания, а объем и размеры имплантата определяют индивидуально по специальной таблице. Для этого после оценки расположения внутреннего и наружного краев железы измеряют ширину ее основания (A) . Затем определяют внутреннюю желаемую границу, которая расширит основание протеза на величину Б. На столько же сдвигают наружную границу.

Планируемую ширину молочной железы (B) находят по формуле: В = А + 2Б. Окончательный выбор ширины основания имплантата зависит от объема паренхимы железы. Когда паренхима практически отсутствует, от полученной величины (В) отнимают 0,5—1 см; при паренхиме, выраженной в средней степени — 1—1,5 см; при паренхиме большого объема — 2 см. Если одна железа заметно больше другой, имеется разное расстояние от нижнего края ареолы до субмаммарной складки (например, 4,5 и 5,5), нужен отдельный подход для каждой железы.

Локализацию новой субмаммарной складки, а следовательно, и линии разреза определяют по табл. 37.2.1.

Таблица 37.2.1. Таблица для определения локализации новой субмаммарной складки при установке эндопротезов анатомической формы
Таблица для определения локализации новой субмаммарной складки при установке эндопротезов анатомической формы

После выбора протеза приступают к разметке. Если на поверхности грудной клетки отмерить точное расстояние, соответствующее вертикальному и горизонтальному размерам протеза, то после формирования полости и введения протеза карман может оказаться мал. Это требует удаления протеза и его повторной установки, что весьма нежелательно.

В связи с этим целесообразно увеличивать вертикальный размер кармана на 1,5—2 см.

Важно отметить, что при латеропозиции молочной железы хирург не должен стремиться к достижению узкого пространства между установленными протезами, так как в этом случае ширина протеза резко возрастает, а его наружная граница смещается к средней подмышечной линии.

Длина разреза должна быть не менее 5 см, чтобы избежать избыточной травматизации краев раны.

Разметку доступа выполняют по описанной выше методике.

При формировании кармана для эндопротеза обязательно использование длинных крючков, налобного осветителя и длинной насадки электроножа, без которых прецизионное формирование полости невозможно. Хирург должен также иметь в своем распоряжении длинный иглодержатель и пинцет для перевязки перфорирующих сосудов, которые могут быть повреждены во втором и третьем межреберьях. По этой причине при формировании верхневнутреннего квадранта кармана хирург должен рассекать ткани электроножом очень осторожно, что во многих случаях позволяет заранее увидеть просвечивающий через клетчатку сосудистый пучок.

В ряде случаев перфорирующие сосуды мешают сформировать границу кармана на нужном уровне, что требует их перевязки. При формировании полости целесообразно придерживаться определенной последовательности разделения тканей, что существенно облегчает этот этап операции (рис. 37.2.2).

Последовательность разделения тканей при формировании полости для эндопротезов анатомической формы.
Рис. 37.2.2. Последовательность разделения тканей при формировании полости для эндопротезов анатомической формы.

Протез анатомической формы необходимо устанавливать строго в соответствии с вертикальной и горизонтальной осями.

После установки протеза (с помощью «рукава») и уточнения его расположения рану ушивают трехрядным непрерывным швом. Два глубоких ряда швов накладывают викрилом № 4/0, а кожный внутридермальный — нерас-сасывающимся материалом — проленом № 4/0.

Пространство вокруг протеза должно быть дренировано трубками с активной аспирацией раневого содержимого на 1—3 сут, в зависимости от количества раневого отделяемого.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия