Увеличивающая маммопластика. Послеоперационный период, осложнения

27 Января в 12:09 5680 0


Послеоперационный период

Пациенток, как правило, выписывают на следующий день после операции. Основная задача в послеоперационном периоде при использовании протезов с текстурированной поверхностью сводится к обеспечению покоя для окружающих протез тканей, которые должны врасти в поры имплантата. В связи с этим пациенткам рекомендуется не поднимать руки выше уровня плеч в течение 2 нед, а также использовать компрессирующий эластичный бюстгальтер или бинт — до 6 нед. Бюстгальтер на металлической основе носить не рекомендуется.

Основной принцип послеоперационного ведения пациенток с гладкостенными протезами заключается в ранней профилактике фиброзного сжатия капсулы протезов. Поэтому через неделю после операции начинают делать массаж молочных желез для удлинения рубцовой капсулы вокруг протеза (дважды в день по несколько минут в течение 6 нед).

В течение месяца сохраняется отек тканей молочных желез, который постепенно уменьшается. Окончательный результат достигается через 2—3 мес (рис. 37.2.3)

Осложнения

Все осложнения, возникающие после эндопротезирования молочных желез, можно разделить на две группы:
1) общехирургические (нарушения чувствительности кожи, серома, гематома, нагноение раны, образование гипертрофических или келоидных рубцов);

2) специфические осложнения, характерные только для этого вида операций (фиброзная капсулярная контрактура, а также разрыв, дистопия и дефляция протеза).

Частота развития осложнений приведена ниже по данным анализа результатов 304 операций эндопротезирования молочных желез, выполненных в Центре пластической и реконструктивной хирургии у 271 пациентки в возрасте от 17 до 57 лет за период с 1992 по 1997 г.

Нарушения чувствительности. Нарушение чувствительности сосково-ареолярного комплекса встречается довольно часто (до 21%) и может проявляться в виде его анестезии, гипестезии и даже гиперпатии. Причиной этого является полное или частичное повреждение переднелатеральной и(или) переднемедиальной ветвей четвертого межреберного нерва.

Серома встречается примерно в 1% наблюдений. Причины ее возникновения могут зависеть как от хирурга, так и от пациента. Так, серома может образовываться при создании хирургом неоправданно большой полости для имплантата и отсутствии дренирования. Усиление экссудативной реакции в ране может быть следствием нарушения пациентом послеоперационного режима, ранней физической нагрузки, отказа от достаточно продолжительного (до б нед) бинтования эластичным бинтом и ношения бюстгальтера.

Гематома. Развитие послеоперационной гематомы (1% наблюдений) может привести к нагноению тканей вокруг имплантата и является одним из факторов, способствующих образованию капсулярной контрактуры. Значительную роль в профилактике этого осложнения играют тщательная остановка кровотечения и дренирование сформированных полостей при нормальных показателях свертывающей системы крови. В одном из наших наблюдений развитие гематомы па 2-е сугки после операции было связано с нарушением пациенткой запрета на ранние сексуальные контакты.

Нагноение раны вокруг протеза составило 0,6%. Оно требует удаления протеза и, как правило, приводит к неудовлетворительному результату. К профилактическим мероприятиям относятся строжайшее соблюдение асептики, тщательная остановка кровотечения, промывание сформированных полостей антисептиком и раствором антибиотиков, а также однократное предоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия в профилактических дозах.

Гипертрофические и келоидные рубцы. Образование гипертрофических и келоидных рубцов в большинстве случаев связано с индивидуальными особенностями реакции соединительной ткани на травму. Поэтому вероятность развития такого осложнения необходимо всегда обсуждать при беседе с пациенткой.

Пролежень. Ошибки хирургической техники при эндопротезировании молочных желез могут приводить к возникновению пролежня от давления протеза на ткани нижнего полюса железы. В частности, при размещении имплантата непосредственно под тканью молочной железы хирург должен формировать полость исключительно между фасциальным футляром молочной железы и собственной фасцией большой грудной мышцы. Поэтому тщательное послойное закрытие раны с наложением швов на фасцию — обязательное условие при выполнении данной операции.

Дистопия протеза. Всего выделяют пять типов дистопии протезов: расположение слишком высокое, слишком низкое, боковое смещение протеза кнаружи или кнутри, а также ротационная дистопия, характерная для имплантатов анатомической формы при смещении их вертикальной оси (рис. 37.2.4).

Виды дистопии эндопротезов после увеличивающей маммопластики.
Рис. 37.2.4. Виды дистопии эндопротезов после увеличивающей маммопластики.
а — вверх; 6 — вниз; в — медиально; г — латерально; д — ротационное смешение.

Причинами дистопии имплантатов являются ошибки планирования формирования полости для протезов, а также недостаточный учет анатомических особенностей строения грудной клетки.

Послеоперационная деформация. Образование волнообразной деформации по верхневнутреннему краю протеза анатомической формы встречается до 10% случаев через 2—3 мес после операции у пациенток с тонким подкожным жировым слоем и хорошо развитыми большими грудными мышцами.

Предположительный механизм развития данного феномена заключается в том, что после установки протеза значительно уменьшается площадь фиксации тканей молочной железы к грудной клетке. Смещение ткани железы вниз под действием силы тяжести приводит к растяжению тонкого подкожного жирового слоя, покрывающего верхний и боковые края протеза. Этому способствует и вес самого имплантата. В результате постоянного растяжения фиброзных пучков, расположенных в подкожном жировом слое, происходит их гипертрофия. При вертикальном положении пациенток пучки натягиваются и создают по краям протеза волнообразные вдавления.

Деформация эндопротеза по типу «песочных часов» или его смещение в краниальном направлении может возникать при размещении имплантата под большой грудной мышцей при ее сокращении. Это происходит в тех случаях, когда в ходе операции хирург не отсекает нижнюю порцию мышцы от места ее прикрепления к ребрам и грудине.

Разрыв протеза чаще всего возникает при выполнении закрытой капсулотомии, а также при травмах и без точно установленных причин (всего около 10%). Наиболее часто это происходит при использовании протезов с очень тонкой оболочкой или несостоятельным клапаном.

Истечение протеза (дефляция) Это осложнение характерно для наполняемых протезов или для протезов с двойной оболочкой. Потеря объема протеза может возникать за счет диффузии изотонического раствора натрия хлорида через его оболочку или через инъекционный порт имплантата.

Капсулярная контрактура

Формирование соединительнотканной капсулы вокруг любого инородного тела, попадающего в ткани организма, является биологически детерминированным процессом, который длится несколько месяцев после операции.

Под фиброзной капсулярной контрактурой понимают сокращение, уплотнение и утолщение фиброзной ткани капсулы, в результате чего происходят сдавление эндопротеза, уплотнение и деформация молочной железы. Это объективно ухудшает результаты эндопротезирования молочных желез, и поэтому развитие капсулярной контрактуры рассматривается как позднее осложнение операций данного типа. Частота его возникновения, по данным разных авторов, может достигать 74%.

Макроскопически капсула протеза представляет собой фиброзную гладкую, блестящую ткань серого цвета, окружающую протез. Морфологически капсула имеет три слоя. Внутренний слой представлен плотной фиброзной тканью с незначительным количеством фибробластов и макрофагов. Средний слой состоит из коллагеновых волокон и миофибробластов, вытянутых клеток, имеющих общие черты как с фибробластами, так и с гладкомышечными клетками.

Наружный слой — более толстый и состоит из фиброзной ткани, в основном из фибробластов.

Накопленный опыт позволил выделить четыре группы причин, влияющих на возникновение капсулярной контрактуры (схема 37.2.2): 1) причины, связанные непосредственно с оперативным вмешательством (образование гематомы, недостаточная величина кармана, грубое обращение хирурга с тканями, инфицирование сформированной полости); 2) причины, связанные с имплантатом (недостаточная инертность материала, из которого изготовлен эндопротез, характер его поверхности, вид наполнителя и его способность пропотевать через стенку протеза); 3) к причинам, связанным с пациентом, относится индивидуальная склонность к образованию более грубых рубцов; 4) экзогенные факторы (макро- и микротравмы, хроническая интоксикация, например курение).

Основные причины, влияющие на развитие капсулярной контрактуры.
Схема 37.2.2. Основные причины, влияющие на развитие капсулярной контрактуры.

Однако, по данным многочисленных исследований, ни одна из упомянутых причин не имеет статистически достоверной корреляции с образованием плотной фиброзной капсулы. Поэтому принято считать, что капсулярная контрактура развивается под влиянием многих факторов.

В настоящее время наиболее популярна фибробластическая теория патогенеза капсулярной контрактуры. В соответствии с ней ключевым моментом в развитии капсулярной контрактуры считают сокращение миофибробластов и гиперпродукцию волоконных структур, ориентированных в одном направлении. Именно по этой причине использование эндопротезов с текстурированной поверхностью привело к снижению частоты развития данного осложнения.

При развитии капсулярной контрактуры молочная железа постепенно становится все более плотной. При далеко зашедшем процессе она принимает неестественную шаровидную форму. В некоторых случаях пациенток беспокоят неприятные ощущения и даже боли. Фиброзное сжатие капсулы протеза может начаться через несколько недель или лет после операции, но наиболее часто капсулярная контрактура развипается в течение первого года после вмешательства. Процесс может быть двусторонним, но чаще развивается только на одной стороне.



В настоящее время общепринята клиническая схема оценки выраженности окружающей протез капсулы по Бейкеру:
I степень — молочные железы такие же мягкие, как и до операции;
II степень — железа более плотная, имплантат можно прощупать;
III степень — железа значительно уплотнена, имплантат прощупывается в виде плотного образования;
IV степень — часто отмечается видимая деформация желез. Железа твердая, напряжена, болезненна, холодная на ощупь.

В целом, при использовании субъективной шкалы Бейкера лишь контрактуры III и IV степени развития определяются как клинически значимые.

Выделяют следующие направления профилактики развития капсулярной контрактуры.

Выбор имплантата. В настоящее время установлено, что использование текстурированных маммопротезов, по данным многих авторов, свело частоту фиброзного сжатия капсулы имплантатов к приемлемому минимуму (с 30% до 2%). Протезы, наполненные нетекучим гелем, а также имплантаты, наполняемые изотоническим раствором натрия хлорида, также уменьшают вероятность развития этого осложнения.

Локализация протезов в тканях. Большинство хирургов отмечают более низкий процент развития капсулярной контрактуры при размещении протезов под большими грудными мышцами в сравнении с локализацией имплантатов непосредственно под тканью железы. Эта разница может быть объяснена, с одной стороны, более хорошим кровоснабжением капсулы протеза, располагающегося под мышцей, а также постоянным растяжением капсулы под воздействием сокращения мышц. С другой стороны, межмышечное пространство можно считать более «чистым», так как практически исключается возможность попадания микрофлоры из железистой ткани в сформированный для протеза карман. Влияние же этой флоры на развитие капсулярной контрактуры признают многие хирурги.

Профилактика развития инфекции путем применения антибиотиков существенно снижает частоту возникновения капсулярной контрактуры. Так B.Burkhardt и соавт. (1986) наполняли протезы изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками и промывали сформированную полость антисептическим раствором, содержащим стероиды. Затем при помощи полиэтиленового «рукава», орошенного раствором провидона йодида, протез вводили в сформированный карман. Результаты этого исследования показали, что капсулярная контрактура развилась в 37% случаев у пациентов контрольной группы (без применения антибиотикотерапии) и только в 3% пациентов, оперированных по описанной выше методике.

Стероидная терапия. Местное и общее использование стероидных препаратов основано на общеизвестном факте их способности ингибировать процессы рубцевания при заживлении ран. Действительно, введение стероидов как внутрь протезов вместе с наполнителем, так и в окружающие протез ткани приводит к уменьшению частоты возникновения капсулярной контрактуры или к снижению степени ее выраженности. Однако использование данного метода может привести и к развитию серьезных осложнений — атрофии и истончению окружающих имплантат тканей, смещению протеза и даже усилению контрактуры.

Качество остановки кровотечения. Долгое время наличие гематомы вокруг протеза считалось основой причиной, влияющей на частоту образования и выраженность капсулярной контрактуры. Это мнение подтверждает множество экспериментальных и клинических работ, посвященных этой проблеме. Хотя четкой корреляции между толщиной капсулы и наличием гематомы не выявлено, качественная остановка кровотечения и дренирование ран являются неотъемлемыми требованиями, которые предъявляют к технике выполнения эндопротезирования молочных желез.
Лечение фиброзной капсулярной контрактуры может быть консервативным и хирургическим.

Наиболее распространенным методом консервативного лечения является закрытая капсулотомия, которая сейчас находит все меньше сторонников. Техника этой процедуры сводится к различным вариантам сдавления железы руками хирурга до достижения разрыва фиброзной капсулы протеза. В результате этого грудь становится мягкой.

Значительная травматичиость манипуляций нередко приводит к разрыву имплантата, образованию гематомы, миграции геля в мягкие ткани. Возможен неполный разрыв капсулы и даже дислокация протеза. Частота рецидивов капсулярной контрактуры после закрытой капсулотомии, по данным разных авторов, варьирует от 30% до 50%.

Хирургическое лечение подразумевает открытую капсулотомию и капсулэктомию, а также эндоскопическое рассечение капсулы.

Открытая капсулотомия позволяет визуально определить состояние протеза, толщину капсулы, корригировать положение протеза, а также при необходимости изменить величину кармана.

Открытую капсулотомию выполняют под общим обезболиванием из доступа по старому рубцу. После удаления протеза капсулу рассекают изнутри электроножом по всей окружности ее основания, а затем дополнительно делают радиальные насечки от периферии к центру. Может быть использован прежний протез. При необходимости его меняют на более современную модель. Последующие этапы операции не отличаются от первичного протезирования.

Если есть такая возможность, то целесообразно изменить локализацию протеза в тканях. Например, если при первой операции имплантат был размещен непосредственно под тканью молочной железы, то при реэндопротезировании его лучше установить в межмышечное пространство. При этом необходимо дренировать как «старый», так и вновь сформированный карманы.

Возможна эндоскопическая капсулотомия, однако эта методика исключает возможность замены протеза и коррекции его положения.

Капсулэктомия бывает частичной или полной и является довольно травматичным вмешательством. Показанием к иссечению капсулы могут быть ее значительная толщина или кальцификация. При одномоментном иссечении капсулы и реэндопротезировании имплантат попадает в заведомо неблагоприятные условия, поэтому, по возможности, целесообразно выполнять отсроченное протезирование со сменой локализации имплантата в тканях.

По данным ряда хирургов, рецидивы капсулярной контрактуры после кацсулэктомии достигают 33%.

Особые варианты эндопротезирования молочных желез

Установка протезов в ходе абдоминопластики. В некоторых случаях возможно сочетание пластики передней брюшной стенки с установкой протезов молочной железы без дополнительных доступов. Такой подход может быть использован у женщин с невыраженным подкожным жировым слоем и когда протезы планируется поместить непосредственно под ткань молочной железы.

Карман для протеза формируют после отслойки тканей передней брюшной стенки. Наибольшие трудности в ходе операции представляет остановка кровотечения. Если не удается добиться достаточного гемостаза, то хирург вынужден делать дополнительный доступ, как при обычном эндопротезировании. Для профилактики смещения установленных протезов книзу в проекции субмаммарной складки накладывают глубокий непрерывный шов.

Сформированную полость дренируют отдельно. В послеоперационном периоде должны быть соблюдены все описанные выше принципы ведения таких пациенток.

Имплантация протеза после подкожной мастэктомии. Подкожную мастэктомию можно выполнять с профилактической целью у пациенток группы риска (уже оперированных по поводу рака одной молочной железы, при атипичных формах мастопатии, обширных доброкачественных опухолях). Подкожная мастэктомия показана также при преинвазивном раке, внутрипротоковом папилломатозе, мастопатии в III стадии, выраженной мастодинии. В любом случае показания к подкожной мастэктомии определяет онколог-маммолог.

Оперативная техника подкожной мастэктомии сводится к максимальному удалению железистой ткани при условии сохранения полноценного питания покрывающей железу кожи и сосково-ареолярного комплекса.

В этой ситуации наиболее предпочтительно немедленное протезирование железы, хотя имплантат попадает в заведомо неблагоприятные условия: обширная раневая поверхность и незначительная толщина покрывающих протез тканей могут привести к образованию вокруг протеза более выраженной капсулы. После такой операции активное дренирование раны может длиться до 2 нед. Некоторые хирурги отмечают развитие капсулярной контрактуры III—IV степени у 100% пациенток данной группы.

Имплантация протезов после инъекционного введения геля. Значительная часть пациенток, у которых молочные железы были увеличены путем инъекционного введения различных синтетических гелей, обращаются с жалобами на неровный контур, уплотнения в железистой ткани, а иногда и болевые ощущения даже в покое.

При пальпации молочных желез определяются конгломераты геля и рубцов. Данная клиническая картина может имитировать различные заболевания молочных желез и всегда затрудняет их диагностику.

В подавляющем большинстве случаев ситуацию может улучшить повторная операция, выполняемая из субмаммарного доступа, который при необходимости может быть расширен. Рубцово-гелевые конгломераты иссекают. В большинстве случаев наблюдается пропитывание гелем как грудных мышц, так и ткани же тезы, а также подкожной жировой клетчатки в нижнем секторе. Поэтому убрать весь гель не представляется возможным.

После остановки кровотечения рану обильно промывают раствором антибиотика и антисептика, затем имплантируют протез по общепринятой методике. Операцию завершают дренированием ран и наложением эластичной компрессирующей повязки. У пациенток с тонкой кожей, невыраженным подкожным жировым слоем при расположении геля и в глубоких, и в поверхностных слоях молочной железы, а также во всех случаях при развитии гнойной инфекции имплантацию протеза необходимо выполнять вторым этапом, через 3—4 мес и позже после первого вмешательства.

Во многих случаях после операции контуры железы могут остаться неровными, о чем необходимо предупреждать пациентку до вмешательства.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия