Тыльные метакарпальные лоскуты

15 Января в 14:25 1026 0


Тыльные метакарпальные артерии (ТМА) могут быть источниками питания кожно-фасциальных лоскутов, формируемых на тыле кисти и пальцев. Если 1-я ТМА всегда является ветвью лучевой артерии, то 2-я, 3-я и 4-я ТМА, как правило, отходят от анатомически изменчивой тыльной артериальной дуги, формируемой ветвями лучевой, локтевой и межкостных артерий (рис. 18.3.1). При этом частота присутствия 2-й, 3-й и 4-й ТМА уменьшается в лучелоктевом  направлении.

Схема расположения тыльной артериальной дуги кисти и ее основных ветвей.
Рис. 18.3.1. Схема расположения тыльной артериальной дуги кисти и ее основных ветвей.
1 - 1-я ТМА; 2 — лучевая артерия; 3 — тыльная карпальная артериальная дуга; 4 — тыльная запястная ветвь локтевой артерии.

В последнем случае данные сосуды отходят от ладонных источников. В связи с этим в клинической практике лоскуты из бассейна 1-й и 2-й ТМА применяют лишь на центральной сосудистой ножке, а из бассейна 2-й, 3-й и 4-й ТМА — и на центральной, и на периферической сосудистой ножке.

Лоскуты из бассейна 1-й ТМА

Общая характеристика. Размеры лоскута ограничены тыльно-боковой поверхностью II пястной кости и II пальца до уровня проксимального межфалангового сустава. Основание лоскута располагается на уровне первого межпальцевого промежутка (рис.  18.3.2, а).

Возможные границы (а) и анатомия (б) лоскута из бассейна  1-й ТМА.
Рис. 18.3.2. Возможные границы (а) и анатомия (б) лоскута из бассейна  1-й ТМА.
N — поверхностная ветвь лучевого нерва; CP — сухожилие разгибателя; I и II — пястные кости.

Сосудисто-нервное снабжение. Лоскут локализуется в бассейне анатомически постоянной 1-й ТМА, которая в 90% случаев располагается поверхностно (фасциальный тип) и начинается на участке, ограниченном проксимально сухожилием длинного разгибателя I пальца, а дистально — щелью между лучевой и локтевой головками 1-й тыльной межкостной мышцы (рис. 183.2, б).

Артерия отходит либо от лучевой артерии (77%), либо от гипертрофированной пальцевой локтевой артерии (13%, рис. 18.3.3).

Анатомические варианты отхождения 1-й ТМА
Рис. 18.3.3. Анатомические варианты отхождения 1-й ТМА (объяснение в тексте).

В 10% случаев 1-я ТМА отходит от лучевой артерии и сразу вступает в локтевую головку 1-й тыльной межкостной мышцы. В 30% случаев внутримышечная артерия сочетается с артерией фасциального типа (рис. 18.3.4).

Схема хода 1-й ТМА мышечного (М) и фасциального (F) типов
Рис. 18.3.4. Схема хода 1-й ТМА мышечного (М) и фасциального (F) типов (объяснение в тексте).

В половине всех случаев внутримышечные сосуды мышцу не покидают. В 10% от общего числа наблюдений артерия покидает мышцу, соединяется со 2-й ладонной пястной артерией и снабжает кожу над проксимальной фалангой II пальца.

Иннервация. Лоскут снабжается конечными разветвлениями поверхностной ветви лучевого нерва. Эти ветви всегда включают в лоскут. Поэтому его важным преимуществом является возможность сохранения кожной чувствительности.

Взятие лоскута. Кожно-фасциальный лоскут выделяют от периферии к центру начиная с уровня проксимального межфалангового сустава. Длинная ось комплекса тканей проходит по медиальному краю II пястной кости, поэтому при выделении локтевого края лоскута обнажают край II пястной кости и идут от надкостницы к глубокой фасции, включая последнюю в лоскут. Целесообразно сохранять полоску кожи шириной 1—2 см над сосудистой ножкой. В то же время при взятии комплекса тканей на тыльной поверхности основной фаланги II пальца лоскут может быть выделен и как островковый, а длина сосудистой ножки может достигать 7 см. Донорский дефект закрывают  полнослойным   кожным лоскутом.

Если поверхностная 1-я ТМА отсутствует, то основание формируемого лоскута должно заканчиваться на уровне головки II пястной кости. Это можно выявить только путем проведения предоперационного исследования с помощью допплеровского флоуметра.

Варианты пересадки. Данный комплекс тканей используют главным образом для замещения дефектов ладонной поверхности I пальца кисти и области первого межпальцевого промежутка. Однако дуга его ротации перекрывает всю тыльную поверхность кисти за исключением ее локтевого края. Лоскут может быть перемещен и на ладонную поверхность кисти. Масштабы транспозиции увеличиваются при проведении сосудистой ножки между головками   1-й   тыльной   межкостной мышцы (рис. 18.3.5).

Длинный (А) и короткий (В) пути перемещения на ладонную  поверхность  кисти лоскута  из  бассейна 1-й ТМА.
Рис. 18.3.5. Длинный (А) и короткий (В) пути перемещения на ладонную  поверхность  кисти лоскута  из  бассейна 1-й
ТМА.

Лоскут может быть использован и как островковый после выделения 1-й ТМА у места отхождения, где в 56% случаев она имеет диаметр от 1 до 1,5 мм (при фасциальном типе).

Лоскуты из бассейна 2-й ТМА

Общая характеристика. Ось лоскутов расположена по ходу второго межпястного промежутка. Его возможные границы распространяются от уровня проксимального межфалангового сустава до уровня запястья (рис. 18.3.6).

Возможные границы лоскута из бассейна 2-й ТМА (заштрихованы).


Рис. 18.3.6. Возможные границы лоскута из бассейна 2-й ТМА (заштрихованы).

Сосудисто-нервное снабжение. Лоскут локализуется в бассейне 2-й ТМА, которая анатомически определяется в 97% случаев. Наиболее часто артерия начинается от тыльной артериальной дуги (82%), реже — от других сосудов: лучевой артерии (6%), глубокой ладонной артериальной дуги (6%), 1-й ТМА (3%) и задней  межкостной  артерии  (3%).

В проксимальной части кисти 2-я ТМА лежит под сухожилием разгибателя II пальца и далее на поверхности 2-й тыльной межкостной мышцы. Ее конечные разветвления питают кожу тыла основных фаланг II—III пальцев и области   межпальцевого промежутка.

Венозный дренаж от лоскута осуществляется через мощные подкожные вены. Достаточный отток крови может быть обеспечен и через комитантные вены.

Иннервация. Конечные пучки поверхностной ветви лучевого нерва идут в подкожной жировой клетчатке в проекции 2-й ТМА, но над (!) сухожилием разгибателя II пальца. Они питают кожу второго межпальцевого промежутка и тыльной поверхности основной фаланги пальцев.

Взятие лоскутов. При взятии лоскутов необходимо сохранить кожу, покрывающую пястно-фаланговые суставы и область межпальцевого промежутка. Поэтому оптимальная локализация лоскута — тыльная поверхность основных фаланг II  и III пальцев.

При выделении сосудистой ножки в ее проксимальной части сухожилие разгибателя II   пальца  отделяет  нерв   от   артерии лоскута.

Данная проблема может быть решена двумя путями: 1) путем пересечения, а затем сшивания сухожилия и 2) за счет пересечения ветвей лучевого нерва и поверхностной вены, что обеспечивает перемещение лоскута под сухожилием. Нерв лоскута целесообразно сшить с одним из нервов воспринимающего ложа (например, пальцевым), что может быть даже более предпочтительным.

Дуга ротации лоскута, выделенного на центральной сосудистой ножке, перекрывает всю тыльную поверхность кисти и область первого-второго межпальцевых промежутков с переходом на ладонную поверхность (рис. 18.3.7).

Участки кисти, располагающиеся в пределах дуги ротации лоскута на центральной сосудистой ножке из бассейна 2-й ТМА
Рис. 18.3.7. Участки кисти, располагающиеся в пределах дуги ротации лоскута на центральной сосудистой ножке из бассейна 2-й ТМА

Тыльные метакарпальные лоскуты на периферической сосудистой ножке

Общая характеристика. Тыльные метакарпальные лоскуты на периферической сосудистой ножке могут быть взяты во втором-третьем и четвертом межплатных промежутках. Их проксимальная граница при эллипсовидной форме может достигать уровня запястья, дистальная — пястно-фалангового сустава. Точка ротации расположена на 0,5—1 см проксимальнее пястно-фалангового сустава.

Сосудистое снабжение. Возможность формирования тыльных пястных лоскутов на периферической сосудистой ножке связана с тем, что тыльные метакарпальные артерии соединены перфорантными ветвями с ладонными артериями на нескольких уровнях: у основания межпястного промежутка, в его дистальной части и в области межпальцевого промежутка (рис. 18.3.8). При этом наиболее крупные кожные ветви отходят от ТМА в дистальной трети второго-третьего-четвертого межпястных промежутков сразу за межсухожильными перемычками.

Схема связей 2-й, 3-й и 4-й ТМА с ладонными артериями кисти и схема формирования тыльного метакар-пального лоскута на периферической сосудистой ножке (Л)
Рис. 18.3.8. Схема связей 2-й, 3-й и 4-й ТМА с ладонными артериями кисти и схема формирования тыльного метакар-пального лоскута на периферической сосудистой ножке (Л) (объяснение в тексте).

Ветви сосудов достигают кожи на 0,5—1 см, проксимальнее пястно-фалангового сустава и распространяются преимущественно в проксимальном направлении, образуя продольно ориентированную сосудистую сеть под поверхностными венами. Все это определило возможность формирования длинных узких лоскутов не только на центральной, но и на периферической ножке (рис. 18.3.8).

Взятие лоскутов. В проксимальной части лоскута сосудистый пучок лежит под сухожилием разгибателя, поэтому сухожилие следует отвести и выделить пучок, сохраняя его ветви (рис. 18.3.9, б). В дистальной части лоскута сосуды лежат на мышце и должны быть включены в лоскут (рис. 18.3.9, а).

Схема взятия тыльного метакарпального лоскута.
Рис. 18.3.9. Схема взятия тыльного метакарпального лоскута.
а — дистальная часть лоскута; б — проксимальная части лоскута; С — сухожилие разгибателя; М — 2-я тыльная межкостная мышца.

Мелкие ветви ТМА перевязывают. После идентификации основных питающих лоскут сосудов в точке ротации лоскута целесообразно максимально сохранять окружающую их клетчатку, в которой проходят мелкие вены, обеспечивающие венозный дренаж. Варианты пересадки лоскутов на дистальных ветвях ТМА представлены на рис. 18.3.10.

Варианты транспозиции лоскута из бассейна 2-й ТМА на периферической сосудистой ножке.
Рис. 18.3.10. Варианты транспозиции лоскута из бассейна 2-й ТМА на периферической сосудистой ножке.
а — на область пястно-фаланговых суставов; б — то же с дерматомной пластикой донорской раны; в — на область первого межпальцевого промежутка; г-на тыльную поверхность Ш пальца; д, е — на межпальцевую складку.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия