Травмы сухожилий разгибателей на различных уровнях

19 Января в 10:00 3167 0


Травмы сухожилий разгибателей на уровне пястно-фаланговых суставов

Чаще всего встречаются открытые повреждения сухожилий общего разгибателя пальцев. В большинстве случаев наложение первичного шва на сухожилия и элементы его растяжения дает хорошие результаты при условии первичного заживления ран, достаточно продолжительной иммобилизации (3 нед) и активной реабилитации.

Однако при неточно выполненном первичном вмешательстве в последующем может наступить смещение сухожилия в сторону (чаще в ульнарном направлении). Это сопровождается и дислокацией пальца в ту же сторону. Возможные варианты реконструкции поврежденного сухожильного разгибательного аппарата приведены на рис. 27.2.52. Такой же подход используют и при закрытых повреждениях с дислокацией центральной  порции СРР.

Варианты пластических операций при продольном разрыве сухожильного разгибательного растяжения и вывихе центральной порции
Рис. 27.2.52. Варианты пластических операций при продольном разрыве сухожильного разгибательного растяжения и вывихе центральной порции (а).
б — первичный шов сухожильного растяжения; в — создание дополнительной связки за счет проксимально расположенного участка разгибательного растяжения; г, д — создание связки за счет продольного лоскута из центральной порции сухожилия и ее перемещение вокруг сухожилий межкостной и червеобразной мышц.

Травмы сухожилий разгибателей на уровне пясти

Ранения CP на уровне пясти, как правило, не представляют сложностей для лечения, а первичный сухожильный шов дает хорошие результаты. Значительно сложнее устранить дефект сухожилий при их застарелой травме. Наиболее часто эту задачу решают путем транспозиции сухожилий собственного разгибателя II и(или) V пальца (рис. 27.2.53).

Схема выполнения реконструктивной операции при застарелом повреждении сухожилий общих разгибателей пальцев на уровне пясти.
Рис. 27.2.53. Схема выполнения реконструктивной операции при застарелом повреждении сухожилий общих разгибателей пальцев на уровне пясти.
а — дефект сухожилий разгибателей IV и V пальцев; б — сухожилм общих разгибателей IV и V пальцев подшиты к соседнему сухожилию Ш пальца. Сухожилие собственного разгибателя V пальца сшито с перемещенным концом сухожилия собственного разгибателя II палии. СРо — сухожилие общего разгибателя II пальца; СРс — сухожилие собственного разгибателя II пальца.

При застарелых повреждениях сухожилия длинного разгибателя I пальца транспозиция сухожилия собственного разгибателя II пальца дает хороший результат (рис. 27.2.54).

 Этапы транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца при застарелом повреждении сухожилия длинного разгибателя I пальца (СДР).
Рис. 27.2.54. Этапы транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца при застарелом повреждении сухожилия длинного разгибателя I пальца (СДР).
1 — отсечение сухожилия собственного разгибателя II пальца от места прикрепления; б — выведение отсеченного сухожилия в рану на предплечье; в — сухожилие собственного разгибателя II пальца проведено через новый синовиальный канал и фиксировано к дистальному концу СДР.

Травмы сухожилий разгибателей на уровне запястья

Лечение при ранениях CP на уровне лучезапястного сустава очень сложно прежде всего потому, что эта анатомическая зона имеет все признаки «критической»:
— здесь направление сухожилий разгибателей значительно изменяется;
— сухожилия имеют большую амплитуду движений;
— костно-фиброзные каналы имеют жесткие стенки, а синовиальные влагалища весьма чувствительны  к травме.

Поэтому при травме CP на этом уровне используют следующие варианты лечения:
1) после наложения первичного шва на сухожилия стенки соответствующего костно-фиброзного канала иссекают, стараясь сохранить хотя бы небольшой его участок в стороне от зоны сухожильного шва; если это не удается, то  иссекают  все  стенки   канала,  что снижает вероятность образования блокирующих движения фиброзных спаек, но приводит к провисанию сухожилий над суставом (симптом «паруса»);
2) производят двухэтапную тендопластику с имплантацией на первом этапе в соответствующий канал полимерного стержня;


3) выполняют одноэтапную тендопластику с вынесением участков сухожильного шва за пределы костно-фиброзного канала.

Во всех без исключения случаях в послеоперационном периоде целесообразно использование специальной методики разработки движений, как после операций на сухожилиях сгибателей. В данном случае она будет отличаться тем, что начиная с 4-го дня после травмы кисть попеременно фиксируют в следующих двух положениях:
1) тыльное разгибание в лучезапястном суставе, полное разгибание в пястно-фаланговом суставе и небольшое сгибание в межфаланговых суставах;
2) ладонное сгибание кисти 35°, сгибание основной фаланги 35—40° и небольшое сгибание в межфаланговых суставах.

Тендолиз и резекция участков сухожильного разгибательного растяжения

При последствиях повреждений сухожильного разгибательного аппарата может возниигуть его функциональная недостаточность в связи с фиксацией сухожилий к окружающим тканям Рубцовыми спайками. В связи со сложным строением СРР блокада его различных участков проявляется различными симптомами. Их оценка позволяет ответить на вопрос: блокировано ли сухожилие общего разгибателя пальца или нарушена функция сухожилий коротких мышц кисти (рис. 27.2.55 и 27.2.56).

Схема проверки симптома блокады сухожилия общего разгибателя пальца (СРо) на уровне пясти.
Рис. 27.2.55. Схема проверки симптома блокады сухожилия общего разгибателя пальца (СРо) на уровне пясти.
1 — при пассивном сгибании основной фаланги натяжение СРо вызывает разгибание в проксимальном межфаланговом суставе (б); 2 — при пассивном сгибании средней фаланги происходит фиксация пястно-фалангового сустава в положении переразгибания (в).

Схема оценки симптома блокады (укорочения) червеобразных и межкостных мышц и их сухожилий (СЧМ).
Рис. 27.2.56. Схема оценки симптома блокады (укорочения) червеобразных и межкостных мышц и их сухожилий (СЧМ).
1 — при пассивном разгибании в пястнс-чрапанговых суставах натяжение сухожилий коротких мышц кисти усиливается, что ведет к разгибанию средней фаланги пальца (б). Ее сгибание в этом положении резко ограничено, в — при пассивном сгибании основной фаланги сухожилия коротких мышц расслабляются и сгибание средней фаланги (а) существенно облегчается.

Тендолиз сухожилий общего разгибателя пальцев проводится по общим принципам. В области основной фаланги, а иногда и на уровне пясти при выраженном и распространенном фиброзе окружающих сухожилие тканей целесообразно использовать тефлоновую пленку ря изоляции сухожилия от поверхности кости или грубых рубцов.

При тендолизе на уровне синовиальных каналов запястья их стенки следует иссекать. Несмотря на возникающее в последующем провисание сухожилия (симптом «паруса»), это не влияет существенно на функцию кисти.

Резекция участков сухожильного растяжения. Резекция центральной порции сухожильного растяжения. В случае неудачных операций и при повторных травмах влияние сухожилия общего разгибателя на проксимальный межфаланговый сустав может стать слишком значительным. Это делает целесообразной резекцию центральной порции сухожильного растяжения на уровне основной фаланги (рис. 27.2.57, б).

Расположение удаляемых частей сухожильного разгибательного растяжения.
Рис. 27.2.57. Расположение удаляемых частей сухожильного разгибательного растяжения.
1 — при укорочении коротких мышц кисти или блокаде их сухожилий;
2 — при избыточном воздействии сухожилия общего разгибателя на проксимальный межфаланговый сустав (объяснение в тексте).

Уровень иссечения сухожилия должен располагаться не ближе 5—8 мм от проксимального межфалангового сустава.

Данное вмешательство противопоказано при слабости мелких мышц кисти  или  нарушении  их функции.

Резекция боковых отделов сухожильного растяжения. При нарушении функции червеобразных и межкостных мышц и связанным с этим избыточным влиянием их сухожилий на проксимальный межфаланговый сустав целесообразно иссечение боковых отделов СРР на протяжении проксимальной фаланги пальца (рис. 27.2.57, а). Результат операции легко определяется на операционном столе путем активного (пассивного) сгибания средней фаланги при разогнутой, а затем согнутой основной фаланге

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия