Травмы кисти с нарушением периферического кровообращения. Реплантационная хирургия кисти

19 Января в 19:10 2415 0


Несмотря на то, что в отдельных публикациях указывается на возможность приживления отчлененных пальцев без вмешательства на сосудах, документальные подтверждения этого, так же как и статистические данные, отсутствуют. В 1958 г. B.O'Brien и CMiller доказали, что такие вмешательства не приводят к успеху. В этом убеждает и клинический опыт: после реплантации при раннем тромбозе сшитых артерий гибель реплантированного сегмента неизбежна.

Реплантация полностью отчлененных пальцев была впервые осуществлена в Китае в 1967 г. В 1968 г. об этом же вмешательстве сообщили S.Komatsu и S.Tamai. Во многих случаях только операция на сосудах позволяет сохранить неполностью отчлененные пальцы кисти. Впервые их реваскуляризацию выполнили H.Kleinert и M.Kasdan в 1965 г. В последующем органосохраняющие операции на. кисти стали одним из наиболее частых вмешательств в неотложной микрохирургии.

Медицинская помощь пострадавшим на догоспитальном этапе и в предоперационном периоде

Сохранение и восстановление функции конечности с нарушенным в результате травмы кровообращением ставит перед работниками службы «Скорой помощи» три основные задачи: 1) восстановление и стабилизация жизненно важных функций организма больного; 2) правильная консервация отчлененного (поврежденного) сегмента и 3) быстрая доставка пострадавшего в специализированный центр.

При отчленений пальцев угроза для жизни пациента создается редко, а кровопотеря обычно не достигает критического уровня. Для остановки кровотечения в большинстве случаев достаточно придать конечности возвышенное положение и наложить давящую повязку. Во всех случаях рана должна быть закрыта стерильными салфетками, а конечность иммобилизована. Весьма важно раннее профилактическое введение антибиотиков, которое позволяет снизить риск развития инфекции в послеоперационном периоде. Сотрудники микрохирургического центра должны быть по возможности заранее оповещены бригадой «скорой помощи» о предстоящем поступлении пострадавшего.

При этом необходимо передать следующую информацию:
— возраст больного;
— время травмы и время начала охлаждения тканей с нарушенным кровообращением;
— тяжесть состояния пострадавшего;
— вид транспорта и примерные сроки доставки пострадавшего в микрохирургический центр;
— группу крови и резус-фактор пациента, если они точно известны;
— уровень повреждения и состояние отчлененного сегмента (наличие дополнительных травм и пр.), механизм травмы.

Консервация ишемизированных тканей. Огромную роль в спасении отчлененного (поврежденного) сегмента конечности играет его охлаждение. Как известно, предельно допустимые сроки сохранения жизнеспособности тканей в условиях комнатной температуры составляют для пальцев и кисти около 12—14 ч.

При наступлении необратимых изменений тканей реплантация (реваскуляризация) пальцев кисти сопровождается блокадой их микроциркуляторного русла, но не представляет опасности для жизни больного.

Многочисленными исследованиями доказано, что раннее охлаждение лишенных кровообращения тканей до 4...5°С позволяет значительно увеличить сроки допустимой аноксии, истинные границы которой пока точно не установлены. По данным многих хирургов, для пальцев кисти они составляют 24—30 ч и более.

Правильная консервация предусматривает помещение отчлененного сегмента в полиэтиленовый пакет после закрытия его раневой поверхности салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида. Для предотвращения прямого контакта тканей со льдом этот пакет должен быть помещен во второй, частично наполненный водой, а последний — в третий, содержащий лед (рис. 27.6.1). Охлаждение тканей до более низких температур (ниже 0°С) приводит к их окаменению и повреждению. Отчлененный сегмент может быть также обернут влажным стерильным полотенцем и помещен в пакет со льдом или снегом.

Схема консервации отчлененных частей кисти
Рис. 27.6.1. Схема консервации отчлененных частей кисти (объяснение в тексте).

При полном отчленений сегментов конечностей и транспортировке пострадавшего на большое расстояние пакеты целесообразно поместить в изотермический контейнер. При длительной транспортировке пациента в теплое время года следует предусмотреть возможность своевременного пополнения запасов льда.

Следует воздействовать холодом на всю поверхность отчлененного сегмента, не допуская прямого контакта тканей со льдом во избежание их оледенения. По этой же причине недопустимо хранение отчлененных сегментов в морозильных камерах холодильников, а также на открытом воздухе при отрицательной температуре.

Наиболее частой ошибкой, встречающейся на практике, является отказ от охлаждения неполностью отчлененных сегментов конечностей, что во многих случаях значительно ограничивает возможности реплантационной хирургии.

Принципиальных различий в методике гипотермии в этих случаях нет. Для сохранения холода охлажденную часть конечности дополнительно изолируют от внешней среды с помощью ватно-марлевой повязки.

Если доставка больного в микрохирургический центр возможна в сроки до 1,5 ч, то он может быть транспортирован с наложенным жгутом. При эвакуации на более значительные расстояния необходимы снятие жгута и остановка кровотечения на промежуточном госпитальном этапе.

Хирургическую помощь на промежуточном госпитальном этапе оказывают по экстренным показаниям в ограниченном объеме. Эту операцию выполняют по следующим правилам:
— при перевязке сосуда в ране накладывают лигатуру только на его поврежденную часть, всячески оберегая поврежденный участок;
— оставляют длинные (1,5—2 см) концы лигатур;
— вводят больному антибиотики широкого спектра действия (при отсутствии повышенной чувствительности к ним);
— при отчленении крупных сегментов конечностей или нескольких пальцев определяют группу крови и резус-фактор пострадавшего и сообщают эти данные в микрохирургический центр.

Состояние периферического кровообращения при травмах конечностей и показания к органосохраняющим операциям

Некоторые хирурги высказываются за расширение показаний к вмешательству на сосудах при травмах кисти, отмечая, что усиление кровотока в любом случае улучшает течение раневого процесса и восстановление функций пальца. Однако включение микрососудистого этапа, значительно увеличивающего сложность и продолжительность операции, должно быть обосновано.

Комплексные исследования позволили определить ранние и поздние симптомы нарушений кровообращения пальцев. Они существенно различаются в зависимости от того, повреждены ли обе собственные ладонные пальцевые артерии или только одна из них.

Повреждение одной пальцевой артерии. При повреждении одной из парных собственных ладонных пальцевых артерий капиллярный ответ на точечное прижатие, цвет пальца и кровоточивость тканей дистальной фаланги при уколе практически не изменяются. На пульсоплетизмограмме амплитуда пульсовой волны снижается примерно в 2 раза, температура дистальной фаланги пальца уменьшается не более чем на 2°С, удельный кровоток тканей снижается в сравнении с контролем на 35—50%. Данный достаточно высокий уровень периферического кровообращения обеспечивает нормальное течение репаративных процессов и заживление ран в обычные сроки. Поэтому при сохранении одной из парных собственных ладонных пальцевых артерий восстановление второй артерии не показано.

Повреждение двух пальцевых артерий. Значительные нарушения периферического кровообращения пальцев возникают лишь при повреждении обеих собственных ладонных пальцевых артерий, в результате чего температура кожи дистальной фаланги снижается на 3...5°С и более (что также зависит от температуры окружающей среды и особенностей наложения повязки), пульсовая волна на пульсоплетизмограмме практически не определяется, а удельный кровоток тканей уменьшается на 70—100% в соответствии с шириной сохранившегося мостика мягких тканей.

С накоплением опыта были выделены три степени нарушений периферического кровообращения тканей пальца, ранние и поздние клинические проявления которых определяются величиной коллатерального кровотока (табл. 27.6.1).

Таблица 27.6.1. Ранние и поздние клинические проявления нарушений периферического кровообращения в пальцах кисти
Ранние и поздние клинические проявления нарушений периферического кровообращения в пальцах кисти

Многофакторный анализ особенностей развития местных осложнений позволил прийти к выводу, что артериальная реваскуляризация пальца показана лишь при повреждении обеих собственных ладонных пальцевых артерий и, в частности, при субкомпенсированном и декомпенсированном нарушении периферического кровообращения (в последнем случае с учетом сроков ишемии тканей).

Общая техника операций

Реплантация и реваскуляризация сегментов конечностей являются сложными вмешательствами, требующими от оператора универсальной подготовки. Широкая клиническая практика позволяет накопить опыт в реплантационной хирургии, который является основой для получения хороших результатов. Об этом свидетельствует тот факт, что у китайских хирургов первые 19 (!) реплантаций пальцев были неудачными.

Техника экстренных операций при травмах конечностей с нарушениями периферического кровообращения имеет общие принципы, а особенности и последовательность основных этапов вмешательств определяются многими факторами, и в первую очередь локализацией и характером повреждения тканей. Наиболее часто реплантацию проводят по следующей схеме:
Наиболее часто реплантацию проводят по следующей схеме

Обезболивание. Успешное решение сложных задач, стоящих перед хирургом, возможно только при полноценном обезболивании. При операциях на дистальных отделах пальцев и кисти, особенно при реплантации одного пальца, может быть с успехом использована местная проводниковая анестезия на фоне премедикации. Однако при вмешательствах на более проксимальных сегментах конечности и при значительной продолжительности операции (более 5—6 ч) необходим наркоз.

Маркировка сосудов и первичная хирургическая обработка раневых поверхностей. Тщательная подготовка операционного поля играет важную роль в профилактике инфекционных осложнений. При значительном загрязнении кожи необходима ее механическая обработка бензином, а также чистой водопроводной водой с моющими средствами.

Операция на полностью отчлененном сегменте конечности может быть начата сразу после доставки пострадавшего в стационар. Это позволяет эффективно использовать время, в течение которого пациента обследуют и готовят к вмешательству. Возможна одновременная работа двух хирургических бригад—на отчлененном сегменте и на культе.

Основная задача начального этапа операции — маркировка подлежащих анастомозированию сосудов и нервов в сочетании с первичной хирургической обработкой раневых поверхностей. Вмешательство целесообразно начинать на обескровленной конечности, что достигается наложением стерильного жгута или пневматической манжетки на верхнюю треть предплечья. Допустимое время обескровливания составляет 1,5-2 ч.

Для того чтобы обнаружить и выделить концы артерий и вен, часто целесообразно произвести дополнительные разрезы с учетом последующей описанной ниже Z-пластики кожи, выполняемой при завершении операции.

Для профилактики случайного иссечения концов подлежащих сшиванию сосудов и нервов малого калибра их нужно маркировать микроклипсами или контрастным шовным материалом и лишь после этого перейти к первичной хирургической обработке раневых поверхностей. Объем иссечения тканей зависит от характера повреждения: он минимален при гильотинных повреждениях и возрастает при других видах отчленений.

При неполных отчленениях в ходе обработки ран важно максимально оберегать ткани, соединяющие поврежденный сегмент с проксимальной частью конечности.

При реплантации пальцев и кисти первичную хирургическую обработку следует проводить с использованием операционного микроскопа. Недостаточно радикальное проведение данного этапа операции и сохранение прослоек нежизнеспособных тканей препятствуют контакту раневых поверхностей и неизбежно приводят к развитию гнойных осложнений. Это наиболее частая причина неудач при реплантации крупных сегментов конечностей.

Остеосинтез. Цель остеосинтеза—стабилизация сегментов конечностей в таком положении, чтобы предварительно обработанные раневые поверхности мягких тканей, в том числе сосуды и нервы, могли быть сближены и сшиты без натяжения. В подавляющем большинстве случаев это требует укорочения костных отломков. Данная процедура является одним из сложных этапов операции и требует использования дрели с педальным включением и регулируемым числом оборотов, а также специальных микрокостедержателей.

Как известно, фиксация пальцев в среднем физиологическом положении сопровождается натяжением кожи на их тыльной поверхности. Поэтому резекция концов фаланг должна обеспечивать свободное сопоставление уже обработанных краев раны, прежде всего на тыле пальца при его умеренном сгибании. В противном случае может потребоваться пластика тыльных вен, возможно их сдавление при развитии отека. Целесообразно резецировать более длинный из костных отломков, а при их равной длине — дистальный (рис. 27.6.1). Последнее в случае неудачи операции позволит сохранить более длинную культю пальца. Отломки резецируют с помощью дисковой пилы.

Схема резекции костных отломков фаланг (а) и их фиксации спицами (б) при реплантации пальцев
Рис. 27.6.1. Схема резекции костных отломков фаланг (а) и их фиксации спицами (б) при реплантации пальцев (объяснение в тексте).

По данным большинства хирургов, величина укорочения пальцев обычно колеблется в пределах 0,5—1 см, при реплантации кисти составляет 2,5—3 см .

Остеосинтез трубчатых костей проводится по общим принципам, рассмотренным в разделе 27.4. В качестве особенностей остеосинтеза при реплантации (реваскуляризации) пальцев кисти можно отметить следующее:


— в отличие от обычного перелома после резекции костных отломков почти всегда возникает несоответствие площади их поперечных сечений; в этой ситуации важно восстановить непрерывность прежде всего ладонной поверхности костно-фиброзного канала (рис. 27.6.2).

Неправильное (а) и правильное (б) сопоставление костных отломков фаланг пальцев при различной площади их поперечного сечения
Рис. 27.6.2. Неправильное (а) и правильное (б) сопоставление костных отломков фаланг пальцев при различной площади их поперечного сечения (объяснение в тексте).

— независимо от прочности фиксации костных отломков необходима дополнительная гипсовая иммобилизация поврежденного сегмента; сроки удаления спиц (2—3 нед и позже) определяют с учетом локализации, характера перелома и других факторов;
— гипсовую лонгету как основной метод лечебной иммобилизации применяют главным образом при изолированном повреждении мягких тканей пальца;
— при отчленении на уровне запястья рекомендуется резецировать преимущественно дистальный ряд костей, что позволяет сохранить лучезапястный сустав и добиться более значительного объемам движений.

Наложение швов на сосуды. Как известно, артериальное кровоснабжение пальцев кисти в основном обеспечивается за счет парных собственных ладонных пальцевых артерий, которые вместе с одноименными нервами образуют ладонные сосудисто-нервные пучки. Тыльные собственные пальцевые артерии играют второстепенную роль и имеют минимальный диаметр.

Венозная сеть пальцев имеет сложное строение и представлена более выраженной тыльной венозной системой, состоящей из соединенных между собой аркад (по одной на каждую фалангу), анастомозирующих через боковые и комиссуральные вены с менее выраженной ладонной венозной системой. В связи со значительной вариабельностью в строении вен пальцев G.Lucas рекомендует искать подходящие для наложения шва вены при реплантации, в первую очередь ориентируясь на 10 и 2 ч, а затем на 4 и 8 ч по условному циферблату.

Перед наложением анастомозов некоторые хирурги проводят перфузию отчлененной части конечности различными растворами (охлажденным до 4°С изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином, декстран-гепариновым раствором и др.). По их мнению, это позволяет выявить дополнительные повреждения сосудистого русла на периферии, приводит к удалению продуктов метаболизма и свертков крови, расширяет спазмированные мелкие сосуды и капиллярное русло.

Однако убедительных данных о преимуществе данной процедуры не получено. Многие специалисты считают ее нецелесообразной из-за дополнительного повреждения интимы концов сосудов, затруднений при обнаружении мелких вен вследствие вымывания из них крови, а также усложнения в определении границ поврежденных тканей. При сшивании сосудов необходимо строго соблюдать принципы микрососудистой хирургии.

Для анастомозирования выбирают более крупный артериальный сосуд, который на I, II, V пальцах всегда расположен на обращенных к III пальцу поверхностях. Собственные ладанные пальцевые артерии III—IV пальцев чаще имеют примерно одинаковые размеры, а в их различиях нет твердого правила.

В некоторых случаях могут быть использованы следующие варианты сосудистого этапа операции:
— при косом направлении раны по отношению к продольной оси пальца возможно перекрестное сшивание его собственных ладонных артерий, когда более длинную периферическую культю артерии сшивают с более длинной центральной культей парного сосуда (рис. 27.6.3);

Схема перекрестного шва собственных ладонных пальцевых артерий при косом расположении линии отчленения пальца.
Рис. 27.6.3. Схема перекрестного шва собственных ладонных пальцевых артерий при косом расположении линии отчленения пальца.
а — до операции; б — после операции (объяснение в тексте).

— в ряде случаев может быть выполнена транспозиция артерии с неповрежденного соседнего пальца (рис. 27.6.4); этот прием особенно эффективен при тракционных отчленениях пальцев, когда центральная культя пальцевой артерии располагается на значительном расстоянии от линии разделения тканей.

Схема транспозиции собственной ладонной пальцевой артерии с соседнего, неповрежденного пальца для восстановления артериального притока к реплантированному пальцу.
Рис. 27.6.4. Схема транспозиции собственной ладонной пальцевой артерии с соседнего, неповрежденного пальца для восстановления артериального притока к реплантированному пальцу.
а — до операции; б — после операции (объяснение в техсте).

Многие хирурги считают первоочередной задачей анастомозирование вен пальца, так как обычно это наиболее трудоемкая и сложная часть вмешательства. Однако вначале может быть на время восстановлен и артериальный кровоток, что уменьшает время гипоксии тканей и часто облегчает поиски тыльных вен. В связи с тем, что кровотечение из несшитых вен увеличивает кровопотерю, данная тактика неприемлема при травмах более крупных сегментов. В конечном счете очередность сшивания сосудов не играет существенной роли, так как кровообращение окончательно восстанавливают лишь после завершения сосудистого этапа операции.

Вполне достаточное питание отчлененного пальца достигается уже после сшивания одной собственной ладонной пальцевой артерии. Основным правилом успешной реплантации пальцев считают восстановление двух тыльных вен на одну сшитую артерию. Однако во многих случаях достаточно и одной относительно крупной функционирующей вены. Описаны примеры успешной реплантации пальцев без наложения венозных анастомозов, хотя, по данным S.Tamai, в этом случае частота приживления сегментов не достигает 20%.

Проблема сшивания вен наиболее часто возникает при реплантации на уровне головки средней фаланги пальца и дистальнее. A.Smith и соавт. предложили оригинальный способ обеспечения в данной ситуации достаточной перфузии дистального отрезка пальцевой артерии путем сброса излишков крови в венозное русло. В 3 наблюдениях они успешно соединили (непосредственно или через трансплантат) имеющую хороший возвратный кровоток вторую, не сшитую, артерию реплантированного пальца с одной из вен у его основания.

Принципиально новым решением проблем пластики вен и замещения глубоких дефектов мягких тканей на тыльной поверхности реплантируемого пальца явилось использование японскими хирургами аутовенозных трансплантатов с участками покрывающей их кожи и клетчатки размерами до 30х40 мм. Восстановление кровотока через проходящую в лоскуте вену обеспечивало его достаточное питание и венозный отток от пальца. Авторы объясняют это наличием артериовенозных шунтов, через которые кровь может попадать в артериальную сеть, а также высоким венозным давлением при оттоке от пальца только через одну вену.

Аналогичный подход был использован нами при реваскуляризации неполностью отчлененного пальца с наличием > глубокого дефекта тканей на его ладонной поверхности. Пересадка лоскута кожи со стопы размерами 20 x 17 мм, содержащего вену, подключенную в качестве аутовенозной вставки в собственную ладонную пальцевую артерию, обеспечила стойкое восстановление кровотока и приживление пальца с хорошим функциональным исходом. Несмотря на то, что наступил полный некроз «венозного» лоскута, последний сыграл важную роль биологической повязки, закрывающей аутовенозный трансплантат. Не вызывает сомнений перспективность дальнейшего изучения возможностей данного способа пластики.

При неполном отчленении пальцев сшивание вен обычно не нужно. Однако этот вопрос окончательно решается после восстановления артериального кровотока: если сохранившийся лоскут не обеспечивает достаточного оттока крови, то выполняют микрофлеборафию.

При реплантации кисти целесообразно сшить максимальное количество артерий и вен. При значительных сроках аноксии тканей вначале могут быть анастомозированы самые крупные артерия и вена и восстановлен кровоток. Затем могут быть соединены и другие сосуды.

Наложение швов на нервы. Если кровоснабжение обеспечивает жизнеспособность поврежденной конечности, то масштабы повреждения нервов и степень восстановления их функции определяют функциональный результат вмешательства. Сохраняющая операция имеет весьма сомнительные показания при отсутствии надежды на достаточную реиннервацию сегмента.

Наиболее распространено наложение первичного шва на поврежденные нервы, который дает хорошее восстановление кожной чувствительности. Однако в ряде случаев, особенно при множественных реплантациях пальцев, вмешательство на нервах из-за недостатка времени переносят на более поздние сроки. Для восстановления функции часто бывает достаточно сшить один нерв на доминирующей поверхности пальца, хотя оптимальных результатов достигают при сшивании обоих собственных ладонных пальцевых нервов.

Наибольшие трудности возникают при тракционном механизме отчленения (отрыве), так как место разрыва нервного ствола обычно располагается на расстоянии нескольких сантиметров от раны. При этом нервы повреждаются на протяжении значительного участка и наложение первичного шва на них часто не дает хороших результатов. В подобной ситуации может быть осуществлена транспозиция собственного ладонного пальцевого нерва с соседнего, не пострадавшего при травме пальца.

Сухожильный этап. Вмешательство на сухожилиях является важной частью органосохраняющих операций, так как во многом определяет перспективы дальнейшего восстановления двигательной функции конечности. Сухожилия разгибателей пальцев кисти всегда сшивают в ходе первой операции, используя прочный шов, обеспечивающий безопасное выполнение активных (или пассивных) движений в раннем послеоперационном периоде. Целесообразно накладывать швы не только на центральную часть, но и на боковые пучки сухожилий разгибателей.

Наиболее трудной задачей в достижении достаточных по объему движений пальцев является восстановление функции сухожилий сгибателей. После реплантации условия для этого крайне неблагоприятны в связи с изменением формы и деформацией стенок костно-фиброзных каналов, а также повреждением всех остальных элементов сгибательно-разгибательного сухожильного аппарата. Кроме того, ранняя разработка движений пальца не может быть проведена в полном объеме из-за опасности нарушения проходимости микрососудистых анастомозов вследствие смещения тканей.

Несмотря на это, многие хирурги предпочитают накладывать первичный шов на сухожилия сгибателей, особенности которого, в первую очередь, определяются уровнем и характером повреждения сухожилий.

При реплантации пальца дистальнее точек прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя (средняя фаланга) обычно сохраняется достаточный объем активных движений пальца, и сухожилие глубокого сгибателя можно не сшивать. В последующем может быть выполнен артродез (тенодез) в дистальном межфаланговом суставе.

При реплантации в пределах «критической» зоны кисти (от уровня пястно-фалангового сустава до основания средних фаланг) большинство хирургов сшивают только сухожилия глубокого сгибателя, иссекая сухожилие поверхностного.

При этом используют различные виды погружного внутриствольного шва, в том числе микрохирургический шов.

В большинстве случаев более оправданна вторичная реконструкция сухожильного сгибательного аппарата. Это решение становится безальтернативным при множественных отчленениях пальцев в связи со значительной продолжительностью операции.

Одним из наиболее эффективных вариантов восстановления сухожилий сгибателей на реплантированном пальце является двухэтапная тендопластика с предварительной имплантацией в костно-фиброзные каналы стержней из полимерных материалов. Образование вокруг них соединительнотканной капсулы с гладкой поверхностью обеспечивает благоприятные условия для восстановления функции пальцев после замены стержней сухожильными трансплантатами.
F.Scott и соавт. впервые осуществили имплантацию силастиковых стержней в костно-фиброзные каналы при реплантации и реваскуляризации пальцев и получили удовлетворительные функциональные результаты, несмотря на опасность развития инфекционных осложнений.

Особую сложность представляет восстановление сухожильного аппарата при тракционных отчленениях пальцев, если сухожилия полностью вырваны из мышечного брюшка. В этих случаях более оправданна отсроченная тендопластика с подшиванием сухожильного трансплантата к сухожилиям других мышц.

При сшивании сухожилий на уровне канала запястья в связи с ограниченным объемом последнего целесообразно иссекать сухожилия поверхностных сгибателей и сшивать лишь сухожилия глубоких сгибателей.

Зашивание раны. Развитие значительного отека мягких тканей, неизбежно возникающего после реплантации, может привести к частичному и даже полному сдавлению сшитых подкожных вен. Опасность этого особенно велика при поперечной по отношению к продольной оси пальца плоскости отчленения. Предотвратить данное осложнение можно путем профилактической декомпрессии кожной раны за счет формирования и встречного перемещения кожных лоскутов (рис. 27.6.5).

Схема встречного перемещения кожных лоскутов при реплантации пальца
Рис. 27.6.5. Схема встречного перемещения кожных лоскутов при реплантации пальца (объяснение в тексте).

Первые стабилизирующие швы на кожу можно наложить на боковые поверхности пальцев (при их реплантации) еще до сшивания сосудов. В ряде случаев целесообразно предварительно провести кожные лигатуры непосредственно в зоне намеченных для анастомозирования сосудов, но завязывать узлы лишь после завершения сосудистого этапа операции.

Это устраняет риск случайного повреждения микроанастомозов в момент наложения швов на кожу.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия