Техника и варианты пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов

15 Января в 13:07 455 0


Техника и варианты пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов

Основным принципом пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов является создание для них полноценного, хорошо кровоснабжаемого ложа. При этом возможности любого донорского сосудисто-нервного пучка ограничиваются длиной нерва и особенностями взаимоотношений нерва с питающими сосудами. На основании клинического опыта и опубликованных данных, можно выделить три основных варианта использования данного метода.

1- й вариант характеризуется тем, что с помощью кровоснабжаемых невральных трансплантатов (КНТ) удается полностью заместить дефект нерва (обычно относительно небольшой длины), перекрыв трансплантатами его поперечное сечение. В этом случае донорский сосудисто-нервный пучок укладывают в виде спирали в зоне дефекта с таким расчетом, чтобы края донорского нерва располагались в непосредственной близости от обработанных концов нерва воспринимающего ложа.

Затем на вершине изгибов выделяют и пересекают стволы донорского нерва с последующим соединением его концов с концами поврежденного нерва (рис. 16.7.1). При этом важно не допустить резкого перегиба сосудистого пучка в связи с опасностью развития блокады венозного оттока. В завершение процедуры накладывают   микрососудистые анастомозы.

Схема 1-го варианта пластики дефекта нерва (N) кровоснабжаемыми невральными трансплантатами (N'). А — артерия; V — вена
Рис. 16.7.1. Схема 1-го варианта пластики дефекта нерва (N) кровоснабжаемыми невральными трансплантатами (N').
А — артерия; V — вена (объяснение в теисте).

Подобные операции были произведены нами у 5 больных с дефектами срединного нерва в нижней трети предплечья. В качестве КНТ использовали лучевой нервно-сосудистый комплекс с другого предплечья (лучевой сосудистый пучок и поверхностная ветвь лучевого нерва).

Наш опыт показал, что при дефекте нерва до 6—7 см, несмотря на многократные изгибы нервно-сосудистого комплекса, кровоток в сосудах его периферического отдела хорошо определяется визуально, а реиннервация периферического отрезка срединного нерва наступает быстро  и дает хорошие результаты.

2- й вариант. В некоторых случаях длина донорского сосудисто-нервного пучка не может обеспечить достаточное количество отрезков КНТ, которые необходимы для того, чтобы перекрыть все поперечное сечение поврежденного нервного ствола. В этой ситуации КНТ берут вместе с дополнительным участком подкожной жировой клетчатки либо фасции. Затем «подключают» комплекс тканей в область дефекта (см. 1-й вариант) и дополнительно пересаживают обычные некровоснабжаемые невральные трансплантаты, укрывая их уже пересаженными    хорошо кровоснабжаемыми тканями (рис. 16.7.2). Последнее обеспечивает общий  успех операции.

Схема 2-го варианта пластики дефекта нерва (N) кровоснабжаемыми (N') и некровоснабжаемыми (N") невральными трансплантатами
Рис. 16.7.2. Схема 2-го варианта пластики дефекта нерва (N) кровоснабжаемыми (N') и некровоснабжаемыми (N") невральными трансплантатами.
А — артерия; V — вена (объяснение в тексте).

3-й вариант предполагает атипичное включение в кровоток нервно-сосудистого лоскута в соответствии с методиками, описанными в гл. 6 («артериальный» лоскут, «венозный» лоскут и др.). Основанием для этого может быть такое расположение сосудов донорской и(или) воспринимающей зон, которое слишком затрудняет или даже исключает типичную реваскуляризацию лоскутов.

Необходимо подчеркнуть, что при всех трех вариантах пластики пересаженные в зону поражения хорошо кровоснабжаемые ткани должны надежно перекрывать места невральных анастомозов, предупреждая в будущем возможную блокаду регенерирующих аксонов формирующимися рубцами.

Пластические операции при болезненных невромах

Как известно, ни один из описанных методов обработки поврежденного нерва не предотвращает образования невромы, которая формируется в результате неизбежно развивающихся процессов регенерации. При расположении невромы сразу под кожей на торце культи, особенно в грубых рубцах, механическое раздражение этой зоны может вызывать болезненные ощущения. Если это существенно ограничивает использование конечности, то может быть поставлен диагноз «болезненная неврома».



В крайних ситуациях из-за болезненных невром (чаще всего на кисти) основной проблемой пациента становится защита конечности  от любого прикосновения.

Всех больных с болезненными невромами можно разделить на две группы. У больных первой группы имеется болезненная культя нерва с частыми ощущениями «прохождения электрического тока» и фантомными ощущениями (болезненными или безболезненными). Хирургическое лечение больных этой группы эффективно, а его методы рассматриваются ниже.

Для больных второй группы характерно наличие болезненной невромы на фоне нейродистрофического синдрома (краснота и цианотичность кожи, отек, гипергидроз, трофические изменения). В этих случаях местное лечение не только бесперспективно, но и может привести  к ухудшению.

Консервативное лечение должно состоять в блокадах симпатических узлов, седативной терапии, иглоукалывании (при необходимости в сочетании  с операцией).

В оперативном лечении больных с болезненными невромами могут быть использованы методы, основанные на различных принципах.

Специальная обработка культи нерва направлена на образование невромы минимальных размеров и состоит в субэпиневральном выделении пучков нервного ствола и их отсечении на намеченном уровне после потягивания. Это приводит к последующей ретракции культи пучка. В конце процедуры эпиневрий натягивают на конец нерва и перевязывают. По мнению некоторых хирургов, это приводит к уменьшению фибропластической реакции и образованию  невромы   меньших размеров.

Перемещение невромы в ненагружаемую зону осуществляется путем выделения невромы, ее иссечения и перемещения конца нерва в ненагружаемую зону. В максимальной степени это достигается при имплантации нерва в костный канал. При этом конец нерва может быть  фиксирован  микрошвами  (рис. 16.8.1).

Схема погружения конца поврежденного нерва в кость с его фиксацией микрошвами за надкостницу.
Рис. 16.8.1. Схема погружения конца поврежденного нерва в кость с его фиксацией микрошвами за надкостницу.

Важно отметить, что точка входа нервного ствола в кость должна также располагаться в ненагружаемой зоне. В противном случае нерв будет травмироваться и болевой синдром может возобновиться.

Центро-центральная пластика культи нерва. Метод основан на создании в невральном трансплантате встречного движения аксонов. Для этого после выделения нерва из тканей и отсечения невромы конец нервного ствола субэпиневрально разделяют на 2 равные части, которые сшивают друг с другом «конец в конец» (рис. 16.8.2, а, б). Затем лезвием бритвы одну из ножек нерва пересекают на расстоянии 1,5-2 см от линии швов и вновь накладывают межневральный анастомоз. В результате этого две половины нерва оказываются соединенными трансплантатом (рис. 16.8.2, в).

Схема этапов центро-центральной пластики при болезненной невроме.
Рис. 16.8.2. Схема этапов центро-центральной пластики при болезненной невроме.
1 — уровень отсечения невромы (стрелка) и линия расщепления конца нерп (пунктир); б — выполнен первый анастомоз; в — выполнен торой анастомоз (стрелки указывают направления регенерации пеонов).

Такой центро-центральный вариант пластики обеспечивает в последующем регенерацию аксонов во встречном направлении. При этом в связи с различиями в скорости преодоления линии швов встреча продвигающихся навстречу друг другу аксонов и блокирование их дальнейшего роста происходят в разных точках трансплантата и неврома не образуется.

Следует отметить, что определенная часть аксонов теряется на линии швов, где при низком качестве соединения нервов может образовываться неврома. Формирование последней предупреждается использованием микрохирургической техники.

Центро-центральная пластика может осуществляться и с использованием невральных трансплантатов из других анатомических зон, если по каким-то причинам трансплантат не может быть выкроен в пределах поврежденного нерва.

Использование данного метода целесообразно прежде всего при травмах крупных нервных стволов, когда более простые способы по  каким-то  причинам  применить нельзя.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия