Технические особенности пересадки сложных лоскутов при дефектах тканей стопы

25 Января в 18:37 1534 0


Пересадка перекрестных лоскутов с соседней стопы или голени

Показания. Данный метод не утратил своей ценности и может с успехом использоваться в следующих ситуациях:
— после пересадок тканей (свободных или островковых), закончившихся полным или частичным некрозом пересаженных тканей;
— при выраженных рубцовых изменениях тканей стопы, делающих пересадку как местных, так и свободных лоскутов слишком рискованной операцией;
— при обширных дефектах тканей сложной формы или двойных, удаленных друг от друга дефектах, когда перекрестная пластика одного из них является более простым решением.

Для перекрестной пластики дефектов стопы наиболее часто используют тыльный лоскут с соседней стопы или срединный (медиальный) кожно-фасциальный подошвенный лоскут. При дефектах тканей пяточной области хорошие результаты дает пересадка мышечного лоскута из медиальной головки икроножной мышцы или медиальной части камбаловидной мышцы.

Особенности техники операций. Эффективность и надежность данного метода лечения значительно расширились при использовании аппаратов Илизарова. С их помощью конечности могут быть зафиксированы в необходимой позиции при отсутствии давления на мягкие ткани. В отличие от тяжелой гипсовой повязки чрескостная фиксация устраняет опасность смещения конечностей и натяжения ножки лоскута, а внешние конструкции, надежно защищая пересаженные ткани от внешнего давления, позволяют легко делать перевязки и «тренировать» лоскут.

Важно отметить, что больные относительно легко переносят вынужденное положение конечностей при пересадке лоскутов, выкроенных на стопе и голени. Течение раннего послеоперационного периода облегчается при проведении операции под перидуральной анестезией с продолжением обезболивания еще в течение нескольких дней.
"Тренировка" лоскута. Значительное сокращение сроков приживления перекрестных лоскутов может быть в некоторых случаях достигнуто путем применения методики «ускоренной тренировки» лоскута по Y.Sumi и соавт.

Правда, это возможно лишь в тех случаях, когда ножка имеет циркулярное покрытие кожи или, во всяком случае, представлена значительным объемом тканей (в частности, при пересадке мышечных лоскутов на широкой тканевой ножке). В результате этого сроки отсечения ножки лоскута могут быть уменьшены до 6 сут.

Пересадка островковых лоскутов

Пересадка островковых лоскутов является эффективным методом пластики дефектов тканей стопы. Однако возможна ситуация, когда операция может закончиться неудачей при, казалось бы, безошибочном выполнении. Это может произойти при пересадке малого объема тканей на длинной сосудистой ножке, представленной сосудами крупного калибра (например, при пересадке небольшого лоскута из первого межплюсневого промежутка на крупном тыльном сосудистом пучке стопы). При наличии значительных по калибру вен, сопутствующих артерии, линейная скорость кровотока в них будет минимальной, что может привести к тромбозу вен и к неудаче операции.

Данную опасность следует всегда иметь в виду при планировании операций. Одним из путей, уменьшающих риск развития этого осложнения, является перевязка одной из сопутствующих вен, что ведет к увеличению скорости кровотока в другой вене. Реализация этой идеи, однако, не так проста в связи с тем, что комитантные вены связаны между собой многочисленными межвенозными анастомозами. Поэтому наибольший эффект от данной процедуры может быть получен лишь при полном удалении одной из вен, иначе на некоторых участках (где межвенозные анастомозы сохранились) скорость кровотока будет по-прежнему снижаться. Промежуточным решением данной задачи является перевязка одной из вен на нескольких уровнях.

Для профилактики тромбоза вен в этом случае целесообразна терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови. Могут быть использованы и прямые антикоагулянты (в частности, фраксипарин). Благоприятный эффект может дать профилактическая и лечебная гирудотерапия при условии, если она начата в ранние сроки.

Пересадка свободных сложных лоскутов

Выбор сосудов воспринимающего ложа. При пересадке комплексов тканей в средний и дистальный отделы стопы, а также в средний и периферический отделы подошвы артерию трансплантата проще всего подключить к тыльной артерии стопы, которая может быть перемещена как к наружному, так и к внутреннему краю сегмента. Для обеспечения венозного оттока от пересаженных тканей могут быть использованы вены, сопутствующие тыльной артерии стопы, либо перемещенная подкожная вена сегмента.

При пересадке тканей в задний отдел подошвы и в пяточную область, а также в зону пяточного бугра и пяточного сухожилия чаще используют подключение сосудов трансплантата к заднему большеберцовому сосудистому пучку.

При этом сосуды пересаживаемого комплекса включают в виде вставки в артерию и вены воспринимающего ложа. Этот вариант включения пересаженных тканей в кровоток является единственно надежным при малых размерах трансплантата.

Пересадка одного трансплантата. При пересадке на стопу лучевого (локтевого) лоскута предплечья может возникнуть проблема несоответствия диаметра вен, сопутствующих артериям, так как у некоторых пациентов вены, сопутствующие лучевой артерии, имеют крайне малый диаметр, в то время как вены, сопутствующие большеберцовой артерии (на уровне внутренней лодыжки), могут иметь в несколько раз больший калибр.

Одним из вариантов решения этой проблемы является включение одной из подкожных вен лоскута в виде вставки в одну из сопутствующих большеберцовых вен. Однако если в пересаживаемый поликомплекс тканей включен мышечный лоскут, то нужно дренировать и глубокие вены комплекса тканей. Это достигается путем вшивания дистального конца одной из сопутствующих лучевой артерии вен в ветвь (или в бок) подкожной вены лоскута (рис. 33.4.1).

Схема включения в кровоток сосудов лучевого лоскута при его пересадке в пяточную область.
Рис. 33.4.1. Схема включения в кровоток сосудов лучевого лоскута при его пересадке в пяточную область.
а — при пересади кожно-фасциального лоскута; б — при пересадке кожно-фасциально-мышечного поликомплекса тканей. Л — лучевой лоскут; М — мышечная часть лучевого полилоскута; ББА — большеберцовая артерия; ББВ — большеберцовая комитантная вена; ББВ' — интактная большеберцовая вена; ПВ — подкожная вена лучевого лоскута; КВЛ — комитантная вена лоскута (стрелки указывают направление кровотока).

Пересадка двух трансплантатов. Значительной проблемой может стать пластика двух удаленных друг от друга дефектов тканей стопы в тех случаях, когда хирург может использовать для подключения сосудов трансплантата только один сосудистый пучок. Для решения этой проблемы могут быть использованы различные комбинации пластических операций (например, пересадка лучевого двухостровкового лоскута, транспозиция местного островкового лоскута в сочетании с пересадкой свободного лоскута или перекрестной пластикой тканями соседней конечности). Однако возможна и одномоментная пересадка двух трансплантатов. Показания к этому существенно возрастают у больных с повреждением обеих нижних конечностей (например, при последствиях минно-взрывных ранений) либо при отсутствии одной из них.



Отметим также, что подключение каждого из трансплантатов к отдельному сосудистому пучку может быть неприемлемым при повреждении сосудов либо из-за опасности чрезмерного снижения кровообращения в дистальных отделах стопы. Выходом из такого положения может быть последовательное включение трансплантатов с анастомозированием их сосудов между собой.

Возможны два варианта, которые автор использовал в клинической практике. И в том и в другом случае пересаживают два свободных комплекса тканей, сосуды которых последовательно включают в одну сосудистую сеть.

Роль первого трансплантата чаще всего играет лучевой лоскут предплечья, сосудистая ножка которого позволяет подключить к нему еще один трансплантат на значительном удалении от первого дефекта.

Подключение к заднему большеберцовому сосудистому пучку может быть использовано при расположении двух дефектов тканей в области пяточного бугра и на тыле стопы. В качестве пластического материала используют лучевой лоскут и еще один трансплантат, имеющий небольшую толщину тканей.

Центральные концы сосудов лучевого лоскута анастомозируют с сосудами заднего большеберцового сосудистого пучка. При этом лучевую артерию вшивают по типу «конец в бок» задней большеберцовой артерии. Второй вариант соединения артерий предусматривает использование аутовенозной вставки (включенной в заднюю большеберцовую артерию), ветвь которой анастомозируют по типу «конец в конец» с лучевой артерией (рис. 33.4.2). Вены, сопутствующие лучевой артерии, анастомозируют с комитантными большеберцовыми венами.

Схема выполнения сосудистого этапа операции при пересадке на стопу лучевого и дельтовидного лоскутов.
Рис. 33.4.2. Схема выполнения сосудистого этапа операции при пересадке на стопу лучевого и дельтовидного лоскутов.
ЛЛ — лучевой лоскут, предназначенный для пластики дефекта пяточной области; ДЛ — дельтовидный лоскут, предназначенный для пластики дефекта тыльной (наружной) поверхности стопы; ЗБА — задняя большеберцовая артерия (объяснение в тексте).

Сосуды второго трансплантата (дельтовидный, окололопаточный, лучевой и другие лоскуты) подключают к дистальным концам сосудов лучевого лоскута.

Подключение к тыльному сосудистому пучку стопы используют при расположении двух дефектов тканей на тыле или в переднем отделе стопы и на ее подошвенной поверхности. При небольшом и среднем размере дефектов могут быть использованы два последовательно включенных лучевых лоскута (рис. 33.4.3). Сосудистая ножка, расположенная между двумя лоскутами, может проходить через один из межплюсневых промежутков (при расположении второго дефекта в пяточной области) или через один из межпальцевых промежутков (при расположении дефекта в переднем или среднем отделах стопы).

Схема сосудистого этапа операции при последовательном подключении двух лучевых лоскутов к тыльному сосудистому пучку стопы.
Рис. 33.4.3. Схема сосудистого этапа операции при последовательном подключении двух лучевых лоскутов к тыльному сосудистому пучку стопы.
а — последовательное включение лучевых лоскутов; б — размещение лучевых лоскутов на стопе. TAC — тыльная артерия стопы и сопутствующие ей вены; Л' и Л" — лучевые лоскуты (объяснение в тексте).

Одной из важнейших задач послеоперационного периода является защита пересаженных тканей от внешних воздействий. Это достигается временной (в течение 2 нед) фиксацией стопы в аппарате Илизарова упрощенной компоновки. Показания к использованию данного метода защиты являются практически абсолютными при расположении пересаженных тканей на задней поверхности пятки.

Результаты операций

Исходы пластики посттравматических дефектов тканей стопы существенно различаются в зависимости от локализации дефекта и масштабов поражения тканей. При пластике дефектов, расположенных в нагружаемых зонах подошвы, наилучшие результаты достигаются при использовании лоскутов, включающих кожу из ненагружаемого отдела подошвы в виде надфасциального лоскута на медиально расположенном основании, островкового медиального лоскута стопы на центральной сосудисто-нервной ножке или такого же перекрестного лоскута с соседней стопы.

При пластике обширных дефектов тканей подошвы наилучшие исходы дает пересадка свободных и несвободных мышечных лоскутов, поверхность которых закрывают дерматомным кожным трансплантатом. Их устойчивость к механической нагрузке зависит от следующих основных факторов:
— наличия чувствительности пересаженной кожи, хотя, по мнению некоторых специалистов, значение этого фактора не следует переоценивать;
— существования избытка тканей, смещение которых повышает вероятность развития пролежней и трофических язв;
— размера зоны, закрытой кожей со сниженной механической сопротивляемостью;
— объема ежедневной нагрузки на лоскут, что, в свою очередь, определяется массой тела пациента и продолжительностью ходьбы.

Последние два фактора играют ключевую роль. Так, практика показала, что наилучшие функциональные результаты пластики дефектов подошвенной поверхности стопы достигаются у пациентов с замещением дефектов кожи лишь над одной из трех опорных точек подошвы (пяточный бугор, головка I плюсневой кости и V плюсневая кость). При замещении дефектов кожи в двух точках из трех вероятность возникновения потертостей, пролежней и язв значительно возрастает. При пластике дефектов во всех трех точках опороспособность стопы еще более снижается.

Вполне понятно, что результаты восстановительных операций при пластике дефектов тканей стопы индивидуальны и в значительной степени зависят от таких важных факторов, как масса тела пациента и объем ежедневной ходьбы. При избыточной массе тела прогноз для восстановления опороспособности стопы ухудшается.

Результаты пластики дефектов тканей в ненагружаемых областях стопы зависят от качества рубцов и объема пересаженных тканей. Во многих случаях больные испытывают трудности при использовании определенных видов обуви, что нередко является основанием для дополнительных корригирующих операций.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия