Тактика хирурга при лечении больных с множественными повреждениями нервов плеча огнестрельного происхождения

21 Января в 21:58 561 0


Множественные повреждения крупных многопучковых нервов на уровне плеча наиболее часто являются результатом тяжелых механических травм и особенно огнестрельных ранений, нанесенных высокоскоростными ранящими снарядами. В последнем случае при диафизарных переломах плечевой кости ранение хотя бы одного из крупных нервов сегмента является правилом. Нередки случаи нарушения функции (в различной степени) всех трех основных нервов плеча (лучевого, локтевого и срединного).

В связи с тем, что огнестрельная травма всегда приводит к образованию первичных дефектов мягких тканей, а также многооскольчатым переломам плечевой кости, усилия хирургов в начальный период лечения пострадавших направлены прежде всего на хирургическую обработку раны и достижение ее неосложненного заживления. Второй важной задачей хирургов-травматологов является обеспечение условий для сращения перелома.

В этих условиях, которые осложняются борьбой с раневой инфекцией, лечением остеомиелита, а нередко и тяжелых сопутствующих травм, проблема восстановления функции поврежденных нервов часто отходит на второй план.

Это является отражением сложившегося в нашей стране подхода, согласно которому «лечением переломов» и «лечением нервов» занимаются разные специалисты: травматологи и  нейрохирурги соответственно.

В связи с этим встречается немало пациентов с дефектами плечевой кости и сопутствующими повреждениями нервов, которых нейрохирурги направляют к хирургам-травматологам, чтобы после восстановления скелета конечности выполнить вмешательство на нервах. Травматологи, в свою очередь, нередко откладывают операцию на костях, так как не владеют техникой  вмешательств на нервах.

Вполне понятно, что оба этих подхода порочны и ведут только к превращению пациента в инвалида.

Современная тактика лечения больных данной группы основана на понимании того важного обстоятельства, что при высоких повреждениях нервов плеча фактор времени является крайне важным, так как реиннервация периферических отделов конечности происходит в течение многих месяцев. Вот почему задержка в создании условий для регенерации поврежденного нерва даже на 3—4 мес может существенно ухудшить функциональный прогноз. Если же сроки вмешательства на нервных стволах сдвигаются на полгода и более, то восстановление нервов может утратить смысл.



С другой стороны, первичное восстановление поврежденных нервов в огнестрельной ране является, как правило, неоправданным из-за трудностей оценки состояния тканей, образующих стенки раны и, в частности, концов нервного ствола. Данную операцию значительно усложняют наличие дефектов нервов и невозможность осуществить сложную и продолжительную операцию на раннем этапе лечения пациента.

Напротив, состояние нерва и окружающих его тканей легко определяется при выполнении операции через 3—4 нед, когда признаки воспаления стихают, очаги инфекции локализуются, а общее состояние больного стабилизируется.

Таким образом, основным принципом лечения больных с множественными ранениями нервов меча является отсроченное, но возможно более раннее проведение реконструктивного вмешательства на поврежденных нервных стволах с созданием в ходе операции максимально благоприятных условий для регенерации нервных волокон.

Подчеркнем, что реализация данного принципа не должна вступать в противоречие с принципами лечения переломов костей. Ведь сросшийся перелом при наличии функционально бесполезной конечности может оцениваться в лучшем случае как результат добросовестной неосведомленности хирурга в тактике лечения подобных больных.

Следует обратить внимание читателя и на объективно более сложные задачи, стоящие перед хирургом при лечении последствий огнестрельных ранений. Обширное распространение рубцовых изменений тканей, наличие сложных патологических состояний костей (ложные суставы, дефекты костей, остеомиелит), нарушения функции крупных мышечных групп требуют проведения сложных и многоплановых реконструктивных операций.

Их успех, помимо временного фактора, в не меньшей степени зависит от умения хирурга обеспечить перемещение хорошо кровоснабжаемых тканей в создаваемые очаги репаративной регенерации (область контакта костных отломков при остеосинтезе, зона шва или пластики нервов, околосуставные пространства и т. д.).

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия