Свободная костная пластика при циркулярных дефектах большеберцовой кости

25 Января в 12:29 3167 0


Свободная костная пластика дефектов большеберцовой кости предполагает пересадку двух основных видов аутотрансплантатов: некровоснабжаемых и кровоснабжаемых.

Пересадка некровоснабжаемых костных аутотрансплантатов имеет при пластике циркулярных дефектов большеберцовой кости весьма ограниченное значение и используется лишь при относительно небольших (до 5—6 см) дефектах кости при хорошем кровоснабжении тканей воспринимающего ложа.

Установлено, что наилучшие результаты дает пересадка губчатых аутотрансплантатов, которые быстрее (по сравнению с кортикальной костью) срастаются с воспринимающим костным ложем и затем перестраиваются в соответствии с нагрузкой. Чаще всего в качестве донорского источника тканей используют крыло подвздошной кости, реже — кортикальные трансплантаты, и в частности малоберцовую кость.

Применение кортикальных трансплантатов не получило широкого распространения, так как сроки их сращения с концами большеберцовой кости относительно велики даже при хорошем кровоснабжении окружающих тканей. Так, по данным S.Yadav (1990), при пластике циркулярных дефектов большеберцовой кости длиной от 9 до 24 см двойным аутотрансплантатом из малоберцовой кости сращение в зоне контакта костных отломков наступало в сроки от 10 до20 мес (!).

Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов. В связи с большими возможностями несвободной костной пластики по Илизарову показанием к пересадке кровоснабжаемых костных трансплантатов является главным образом значительное ухудшение репаративного потенциала тканей в очаге поражения:
— значительные (более 6—8 см) дефекты большеберцовой кости;
— дефекты большеберцовой кости, сочетающиеся со значительными склеротическими изменениями концов костных отломков и Рубцовыми изменениями тканей воспринимающего ложа;
— дефекты большеберцовой кости, сочетающиеся с превышающими их по размерам дефектами мягких тканей.

Выбор трансплантата. Для пластики большеберцовой кости чаще всего используют два вида кровоснабжаемых трансплантатов: крыло подвздошной кости и малоберцовую кость. Относительными недостатками кровоснабжаемых трансплантатов, взятых из крыла подвздошной кости, являются их кривизна, а также весьма частые жалобы больных на боли в области донорских рубцов. Последнее может быть связано с травмой кожных нервов, расположенных в этой зоне. В этом отношении малоберцовая кость, пересаженная на малоберцовом сосудистом пучке, имеет существенные преимущества.

При относительно небольших (в том числе краевых) дефектах большеберцовой кости в сочетании с дефектом мягких тканей может быть использован окололопаточный лоскут, включающий наружный край лопатки. При более обширных краевых дефектах большеберцовой кости (со значительным нарушением ее механической прочности) в сочетании с большим дефектом мягких тканей может быть пересажен торакодорсальный лоскут, включающий в себя одно или два ребра.

Техника пересадки малоберцовой кости и варианты операции. Для пересадки малоберцовую кость берут с соседней голени, так как использование малоберцовой кости поврежденного сегмента абсолютно нецелесообразно по следующим причинам.

Во-первых, при наличии значительных Рубцовых изменений тканей в зоне малоберцового сосудистого пучка взятие трансплантата резко затрудняется.

Во-вторых, поврежденному сегменту наносится дополнительная травма.

В-третьих, поврежденная голень лишается (еще) одного из трех сосудистых пучков. В-четвертых, сохранение анатомической непрерывности малоберцовой кости на поврежденной голени позволяет снять значительную часть нагрузки с пересаженной кости, повысить стабильность костной основы сегмента и уменьшить тем самым вероятность возникновения перегрузочных переломов трансплантата в послеоперационном периоде.

Остеосинтез. Возможны различные варианты остеосинтеза — от внедрения концов малоберцовой кости в костномозговой канал отломков большеберцовой кости (в сочетании с фиксацией винтами или без нее) до использования аппаратов внешней фиксации (как основного или дополнительного метода).

Сосудистый этап. Максимально надежным вариантом восстановления кровоснабжения пересаженных тканей является сквозное включение артерии трансплантата и одной из сопутствующих ей вен в кровоток. В качестве сосудов воспринимающего ложа наиболее часто используют передние болыпеберцовые сосуды. При подключении трансплантата к заднему болынеберцовому сосудистому пучку целесообразно накладывать анастомозы по типу «конец в бок».

При обширных рубцовых изменениях тканей по ходу сосудисто-нервных пучков голени подключение к ним сосудов трансплантата может стать серьезной проблемой.

Варианты пересадки. При сочетании дефекта большеберцовой кости с дефектом кожи малоберцовая кость может быть пересажена с кожно-фасциальным лоскутом, питание которого обеспечивается перегородочно-кожными сосудами.

В то же время относительно большая длина этих сосудов создает реальную опасность их перегиба в связи с поверхностным расположением большеберцовой кости.

Альтернативным этому вариантом является пересадка малоберцовой кости без кожного лоскута со значительной манжеткой мышечной ткани.

После восстановления кровоснабжения трансплантата поверхность мышечного лоскута может быть закрыта дерматомным кожным лоскутом.

При удовлетворительном состоянии покровных тканей малоберцовая кость может быть пересажена с минимальным количеством покрывающих ее мягких тканей и с восстановлением только артериального притока (без восстановления венозного оттока).

Больной С, 21 года, поступил в клинику через 5 мес после хирургического лечения огнестрельного раздробленного перелома большеберцовой кости, в ходе которого были удалены значительные участки диафиза кости. Общая длина дефекта большеберцовой кости, включая зону краевых субтотальных дефектов на концах костных отломков, составила 14 см (рис. 32.4.26, а).

Рентгенограммы больного С. на этапах лечения.
Рис. 32.4.26. Рентгенограммы больного С. на этапах лечения.
а — до операции дефект большеберцовой кости длиной 14 см; 6 -после пересадки малоберцовой кости и фиксацией зппаратам Илизарова; в — через 6 мес после операции, наступило сращение отломков с трансплаотатом и гипертрофия последнего.

Была выполнена пластика дефекта большеберцовой кости кровосиабжаемым трансплантатом из малоберцовой кости (взятым с соседней голени) длиной 14 см. Проксимальный конец трансплантата был временно дополнительно фиксирован спицей, дистальный — внедрен в костномозговой канал периферического отломка (рис. 32.4.26, б). Артерия трансплантата была включена в виде вставки в переднюю большеберцовую артерию, а вены перевязаны.

Контроль за кровообращением трансплантата осуществлялся по косвенным признакам на основании пульсации тыльной артерии стопы, которая восстановилась до нормального уровня только после восстановления кропотока по передней большеберцовой артерии.

Рентгенологические признаки образования костной мозоли в местах контакта трансплантата с костными отломками большеберцовой кости появились уже через 2/2 мес после пересадки, после чего была начата нагрузка на конечность в аппарате Илизарова. Аппарат был снят через 4 /2 мес после вмешательства, когда консолидация в зонах остеосинтеза завершилась образованием выраженной костной мозоли. Больному была разрешена постепенно возрастающая нагрузка на конечность, полное восстановление опороспособности которой наступило через 6 мес. В этот срок отмечались признаки значительной гипертрофии пересаженной кости (рис. 32.4.26, в).



Результаты лечения. В зависимости от конкретных условий сроки сращения пересаженной кости с отломками большеберцовой кости могут колебаться от 4—5 до 6—8 мес. Наиболее важными факторами, влияющими на этот показатель, являются:
— стабильность фиксации костных отломков и площадь их контакта с пересаженной костью; при нестабильной фиксации сращение костей может на наступить;
— состояние ткани костных отломков; при наличии выраженного остеосклероза сроки сращения резко удлиняются;
— возраст пациентов; наилучшие результаты операций достигаются у детей и больных относительно молодого возраста.

Одной из проблем послеоперационного периода является опасность развития перегрузочных переломов пересаженного трансплантата, что может произойти, несмотря на его рабочую гипертрофию.

Особенно велик этот риск у больных, имеющих избыточную массу тела. Решением данной проблемы является разгрузка пересаженной кости с помощью ортеза. В зависимости от конкретных условий его применение может быть временным" или постоянным.

Пересадка кровоснабжаемых комплексов тканей при лечении больных с ложными суставами большеберцовой кости

В клинической практике нередко встречаются ложные суставы большеберцовой кости, которые сохраняются, несмотря на грамотное применение современных методов остеосинтеза самыми опытными специалистами.

Наиболее часто это происходит:
— при врожденных ложных суставах и нейрофиброматозе у детей;
— при атрофических ложных суставах;
— при ложных суставах, сочетающихся с выраженными Рубцовыми изменениями тканей, окружающих костные отломки;
— при значительном остеосклерозе концов костных отломков после ранее выполненного остеосинтеза;
— при остеомиелитическом поражении костных отломков.

Наиболее важной общей причиной неудач традиционного лечения в этих случаях является резкое снижение остеогенетической потенции тканей в зоне ложного сустава. Поэтому патогенетически обоснованным методом лечения таких больных является сочетание остеосинтеза отломков большеберцовой кости с пересадкой в зону ложного сустава хорошо кровоснабжаемых тканей, а следовательно, и новых источников регенерации.

Варианты операций. 1. Резекция концов костных отломков и окружающих склеротически измененных тканей с последующей пересадкой кровоснабжаемого трансплантата из малоберцовой кости (рис. 32.4.27). Данное вмешательство целесообразно прежде всего при выраженных патологических изменениях тканей концов костных отломков с наличием очагового диастаза, костных полостей и(или) трофическими изменениями тканей.

Схема костного этапа операции при ложном суставе большеберцовой кости
Рис. 32.4.27. Схема костного этапа операции при ложном суставе большеберцовой кости (объяснение в тексте).

Эффективность подобных операций доказана при лечении детей с ложными суставами врожденного характера или псевдоартрозами, возникшими на почве нейрофиброматоза.

2. Краевая резекция костных отломков, их сопоставление и пересадка кровоснабжаемого костного (кожно-костно-фасциалъного) лоскута (рис. 32.4.28, б) целесообразна при относительно удовлетворительном состоянии костных отломков. Перемещение камбиальных клеточных элементов в зону ложного сустава в сочетании с улучшением кровообращения в тканях, как правило, позволяет получить сращение костных отломков в относительно короткие сроки. В качестве кровоснабжаемого костного трансплантата может служить фрагмент крыла подвздошной кости с более широким лоскутом надкостницы, выделенным на глубоких огибающих подвздошную кость сосудах.

Схема операций при ложном суставе больше-берцовой кости.
Рис. 32.4.28. Схема операций при ложном суставе больше-берцовой кости.
а — до операции; б — пересалка кожио-костного трансплантата; в — пересадка комплекса мягких тканей в зону ложного сустава (объяснение в тексте).

Еще один донорский источник тканей — лучевой лоскут, в который может быть включена широкая фасциальная пластинка, а также фрагмент надкостницы с кортикальным участком лучевой кости.

Отметим, что фиксация небольшого костного фрагмента в зоне ложного сустава может быть весьма сложной задачей. Ее наиболее простым решением является использование спиц с упорными площадками (рис.32.4.29). Важный элемент операции — фиксация швами пересаженных тканей вокруг зоны контакта костных отломков с созданием хорошо кровоснабжаемой муфты.

Схема фиксации спицами костной части остеопериостального лоскута к отломкам большеберцовой кости
Рис. 32.4.29. Схема фиксации спицами костной части остеопериостального лоскута к отломкам большеберцовой кости (объяснение в тексте).

3. Пересадка кровоснабжаемого комплекса тканей в зону ложного сустава с минимальным вмешательством на концах костных отломков (рис. 32.4.28, б) показана при обширных, спаянных с большеберцовой костью изъязвляющихся рубцах, удовлетворительном состоянии костных отломков и их изменениях атрофического характера. Значительное улучшение кровоснабжения тканей в зоне ложного сустава создает условия для сращения костных отломков.

4. Резекция концов костных отломков, их сопоставление с укорочением и последующая несвободная костная пластика по Илизарову (рис. 32.4.30) целесообразны прежде всего при наличии ложных суставов, осложненных остеомиелитом, с поражением концов костных отломков (или одного из них). Техника и особенности этих операций рассмотрены в ранее.

Схема операции при ложном суставе больше-берцовой кости с выраженным поражением концов костных отломков.
Рис. 32.4.30. Схема операции при ложном суставе больше-берцовой кости с выраженным поражением концов костных отломков.
а — до операции; б — резекция и сопоставление концов костных отломков + остеотомия проксимального отломка с его дистракционным удлинением; в — сращение ложного сустава с образованием регенерата большеберцовой кости в ее верхней трети.

Подчеркнем, что независимо от избранного хирургом метода лечения больного с ложным суставом большеберцовой кости соблюдение принципов остеосинтеза является необходимым условием успеха в будущем. Важным элементом многих из перечисленных выше операций является остеотомия малоберцовой кости в тех случаях, когда она является распоркой, препятствующей сближению отломков большеберцовой кости.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия