Свободная костная аутопластика

13 Января в 22:42 3148 0


Свободная пересадка аутокости — наиболее распространенный метод замещения дефектов в костной ткани. Однако два его варианта: пересадка кровоснабжаемых и некровоснабжаемых трансплантатов — значительно отличаются друг от друга.

Пересадка некровоснабжаемых аутотрансплантатов

Данный метод получил широкое распространение в связи со своей простотой, а также зоне, ограниченный объем костно-пластического материала, его чувствительность к инфекции, а также относительно медленное вживление трансплантата в воспринимающее ложе из-за весьма ограниченного участия его клеток в восстановительных процессах.

С учетом вышеизложенного, некровоснабжаемые аутотрансплантаты применяют главным образом при хорошем кровоснабжении тканей воспринимающего ложа, отсутствии инфекции, когда необходим ограниченный объем пластического материала.

Показания к этому виду пластики могут быть значительно расширены в молодом и особенно детском возрасте.

В связи с тем, что после пересадки механическая прочность аутотрансплантата быстро снижается, он не должен подвергаться значительной  механической нагрузке.

Источники аутотрансплантатов и особенности их применения. В качестве аутотрансплантатов наиболее часто используют части костей, взятие которых не приводит к существенным функциональным и косметическим дефектам: ребер, диафиза малоберцовой кости, метафизов лучевой и большеберцовой костей, подвздошной кости, суставов пальцев стопы и др.

Специальные исследования показали, что остеоциты способны переносить острую ишемию до 25 ч, но они погибают, если соприкасаются с внешней атмосферой дольше 30 мин или хранятся в изотоническом растворе натрия хлорида (в том числе с антибиотиками).

В связи с этим отметим важное правило: костный трансплантат следует хранить в среде, содержащей кровь, и максимально быстро перемещать   в реципиентное ложе.

При фиксации пересаженной кости целесообразно использовать методы, обеспечивающие, с одной стороны, достаточное обездвиживание, с другой — максимальную площадь соприкосновения трансплантата с воспринимающим костным ложем. Это — фиксация по типу «русского замка» и телескопическое внедрение трансплантата в костно-мозговое пространство трубчатой кости (рис. 13.4.1).

Схема фиксации кортикального (трубчатого) трансплантата при диафизарном дефекте кости. а — по типу «русского замка»; б — телескопическое внедрение.
Рис. 13.4.1. Схема фиксации кортикального (трубчатого) трансплантата при диафизарном дефекте кости.
а — по типу «русского замка»; б — телескопическое внедрение.

В связи с тем, что винты могут расщеплять конец трансплантата, возможна его фиксация проволочными швами. В некоторых случаях целесообразна комбинация аутопластики с внутренним остеосинтезом гвоздем или пластинкой, что обеспечивает фиксацию костных отломков и снижает нагрузку на трансплантат.
Исходы операций определяются многими факторами.

Лечение длительное в связи с тем, что органотипическое восстановление кости (полная перестройка трансплантата в соответствии с механическими условиями) происходит лишь через 2—2,5 года, а сроки иммобилизации составляют 8—12 мес.

Функциональные исходы при значительных дефектах костей неопределенны. Это связано с тем, что частота несращения аутотрансплантатов с воспринимающим костным ложем остается высокой (до 30% и более). Значительное снижение механической прочности некровоснабжаемых трансплантатов проявляется их частыми патологическими переломами (до 58% и более после пересадки длинных трансплантатов).

Высокая чувствительность лишенной питания кости к инфекции приводит к развитию гнойных осложнений. Все это в сочетании с развитием других методов замещения дефектов костей определило весьма скромное место некровоснабжаемых костных трансплантатов в современной пластической и реконструктивной хирургии   опорно-двигательной системы.


Пересадка кровоснабжаемых аутотрансплантатов

Впервые операцию этого типа выполнили J.Taylor и соавт. в 1974 г., пересадив малоберцовую кость на малоберцовом сосудистом пучке в дефект соседней большеберцовой кости. В настоящее время этот метод костной пластики получает все большее распространение. В качестве кровоснабжаемых костных трансплантатов могут быть использованы различные кости (табл. 13.4.1). Их более детальная характеристика дана во II части руководства.

Таблица 13.4.1. Источники кровоснабжаемых костных трансплантатов и их некоторые характеристики
Источники кровоснабжаемых костных трансплантатов и их некоторые характеристики

Все эти трансплантаты могут быть использованы как в качестве монолоскутов, так и в виде поликомплексов тканей, дополнительно включающих участки мышцы, кожи и других тканей.

Как показывает опыт, при сохранении кровообращения и надежной фиксации пересаженных участков кости их клетки активно участвуют в репаративных процессах и быстро перестраиваются в соответствии с условиями механической нагрузки. При этом прочность кровоснабжаемых костных трансплантатов не только не снижается, но при механической нагрузке увеличивается. Они устойчивы к развитию инфекции и не подвергаются рассасыванию.

При замещении значительных по величине дефектов костей сращение трансплантатов с воспринимающим  костным ложем достигается при хорошей фиксации в относительно короткие сроки, близкие к срокам сращения переломов. Все это делает данный метод очень важным в реконструктивной хирурги конечностей.

В то же время исключительная техническая сложность операции ограничивает применение этого метода теми наиболее тяжелыми случаями, при которых другие методы костной пластики малоперспективны.

Успех вмешательства определяется, с одной стороны, уровнем восстановленного кровоснабжения пересаженных тканей, с другой — качеством выполнения остеосинтеза, все варианты которого должен иметь возможность выполнить хирург.

Несвободная пересадка кости на питающей ножке

Несвободная пересадка участков кости на питающей ножке — один из наиболее ранних методов костно-пластической хирургии, однако лишь с развитием микрохирургической анатомии он получил более широкое распространение. Те же источники тканей, которые применяются для свободной пересадки с наложением микрососудистых анастомозов, могут быть использованы и для несвободной пластики в соответствии с дугой ротации питающей ножки (табл. 13.5.1).

Таблица 13.5.1. Источники питания и направления несвободной пересадки основных костных лоскутов
Источники питания и направления несвободной пересадки основных костных лоскутов

Репаративные возможности костных лоскутов на питающей ножке и их судьба соответствуют таковым кровоснабжаемых костных трансплантатов. В то же время при несвободной пересадке нет необходимости в наложении микрососудистых анастомозов, что значительно упрощает операцию. Во многих случаях костные лоскуты на ножке могут быть использованы вместе с участками мягких тканей.

Следует отметить и такой особый вариант пересадки, как использование костных фрагментов на лоскуте глубокой фасции, что может обеспечить сегментарное кровоснабжение даже при соотношении длины и ширины лоскута 3:1 и даже 4:1. Такие лоскуты могут быть сформированы в метафизарной зоне многих костей.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия