Сухожильно-мышечная пластика при невосстановимых повреждениях лучевого нерва

21 Января в 21:45 3675 0


При бесперспективности хирургических вмешательств на поврежденном лучевом нерве хирургическое лечение должно предусматривать восстановление следующих основных видов движений, обеспечивающих относительно полноценную функцию верхней конечности: 1) тыльного сгибания кисти; 2) разгибания основных фаланг II—V пальцев и 3) разгибания и отведения I пальца. Для решения этих задач используют донорские источники — мышцы ладонной группы предплечья.

Сроки выполнения операций. Если хирургу удалось выполнить операцию на лучевом нерве с высокими шансами на восстановление его функции, то у него нет необходимости в проведении сухожильно-мышечных пересадок, улучшающих функцию кисти в период регенерации нервных волокон (5—6 мес после вмешательства).

Если же достижение хороших результатов восстановления функции нерва сомнительно из-за неблагоприятных исходных условий, то уже в ходе операции на лучевом нерве может быть выполнена транспозиция сухожилия круглого пронатора на сухожилия лучевых разгибателей кисти. Это позволяет больному сохранить правильное положение кисти в течение всего периода реабилитации и тем самым избежать развития контрактуры лучезапястного сустава.

Такой же подход может быть использован при операциях на лучевом нерве в относительно поздние сроки после травмы (через 6—8 мес и позже), когда прогноз в отношении восстановления функции мышц предплечья не оптимистичен. Если же после повреждения прошел год и более, то операция на нерве теряет смысл из-за вторичных необратимых изменений мышц. В этом случае показана трансплантация мышц ладонной поверхности предплечья.

Выбор варианта пересадки. Эволюция методов сухожильно-мышечной пластики при невосстановимых повреждениях лучевого нерва заметно ускорялась в годы мировых войн, когда число больных этой группы резко увеличивалось.

Клинический опыт многих хирургов позволил установить следующие положения, которые в настоящее время являются общепризнанными:

1) фиксация кисти в положении тыльного сгибания может быть достигнута и путем тенодеза лучезапястного сустава (а не путем транспозиции сухожилий), однако отдаленные результаты этой операции неудовлетворительны из-за постепенного удлинения перемещенных сухожилий;

2) один из ладонных сгибателей кисти (лучевой или локтевой) должен быть сохранен, так как в противном случае сила ладонного сгибания кисти становится недостаточной;

3) наилучшие результаты после пересадки любой мышцы достигаются при соблюдении принципа «одно сухожилие — одна функция». Он предусматривает тот факт, что при перемещении сухожилия подключение к нему нескольких сухожилий кисти, выполняющих различные функции, значительно снижает эффективность пересадки (например, сшивание сухожилия длинного разгибателя I пальца и отводящей I палец мышцы с перемещенным сухожилием длинной ладонной мышцы);

4) перемещенная мышца сохраняет свою силу в максимальной степени в том случае, когда ее мышечное брюшко и сухожилие располагаются по одной линии соответственно направлению сухожилия-акцептора;

5) оптимальные условия для восстановления функции вновь созданной кинематической цепи создаются при наложении сухожильного анастомоза с погружением каждого из концов сухожилий в противоположный сухожильный ствол.

Другие положения, обосновывающие выбор конкретной техники операций, признают не все, хотя их значимость проверена опытом не одного поколения хирургов:

— пересадка сухожилия круглого пронатора на сухожилие лишь одного (а не двух) из лучевых разгибателей кисти (в частности, короткого) дает более хорошие результаты, уменьшая лучевую девиацию кисти;

— локтевой сгибатель кисти является исключительно важной мышцей, пересадка которой нецелесообразна; предпочтительно использовать лучевой сгибатель кисти;

— в связи со значительной амплитудой движений сухожилий общих разгибателей пальцев они (сухожилия) нуждаются в моторной единице, также имеющей значительную величину экскурсий; роль такого двигателя могут сыграть сухожилия поверхностных сгибателей III и IV пальцев, мышцы которых имеют самостоятельную иннервацию, а изолированная произвольная функция достижима.

Несмотря на большое число возможных комбинаций пересадок, в настоящее время точно определены три основных варианта операций, которые позволяют эффективно решить проблему восстановления активных движений кисти и пальцев и дают хирургу возможность выбора (табл. 30.2.1).

Таблица 30.2.1. Лучшие комбинации сухожильно-мышечных пересадок при невосстановимых повреждениях лучевого нерва
Лучшие комбинации сухожильно-мышечных пересадок при невосстановимых повреждениях лучевого нерва

Стандартная пересадка сухожилий. Разрез № 1 делают по ходу сухожилия локтевого сгибателя кисти, закругляя его дистальный край в лучевую сторону так, чтобы из данного разреза можно было бы выделить сухожилие длинной ладонной мышцы (рис. 30.2.4).

Доступы, используемые для стандартной пересадки сухожилий при невосстановимых повреждениях лучевого нерва
Рис. 30.2.4. Доступы, используемые для стандартной пересадки сухожилий при невосстановимых повреждениях лучевого нерва (объяснение в тексте).

Сухожилие локтевого сгибателя кисти отсекают от гороховидной кости и выделяют его и мышечное брюшко вверх на максимальную длину. Дистальную половину мышцы иссекают, что уменьшает изменение контуров предплечья, возникающее после операции.

Разрез № 2 начинают примерно на 5 см ниже латерального надмыщелка плечевой кости и направляют его по тыльной поверхности предплечья к бугорку Листера (лучевая кость). Глубокую фасцию, окружающую локтевой сгибатель кисти, иссекают, и выделяют брюшко мышцы еще более проксимально. Очень важно полностью выделить и сухожилие, и его брюшко, чтобы вся эта моторная единица могла быть перемещена в новом направлении. Ограничивают выделение брюшка локтевого сгибателя кисти двигательные нервы, вступающие в мышцу в пределах ее верхних 5 см длины.

Разрез № 3 располагается на тыльно-лучевой поверхности предплечья с переходом на его ладонную поверхность. Он проходит над местом прикрепления сухожилия круглого пронатора и на тыльной поверхности сегмента искривляется в направлении бугорка Листера. Сухожилие круглого пронатора выделяют в проксимальной части раны до места его прикрепления к лучевой кости, затем отсекают вместе с участком надкостницы. Это позволяет в последующем наложить сухожильный анастомоз с максимальной надежностью (рис. 30.2.5).

Схема перемещения сухожилия круглого пронатора (КПр) на сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти (ЛКРк).
Рис. 30.2.5. Схема перемещения сухожилия круглого пронатора (КПр) на сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти (ЛКРк).
а — отсечение круглого пронатора от места прикрепления (стрелка указывает на направление его последующего перемещения); б — после операции. ПЛу — плечелучевах мышца (объяснение в тексте).

Сухожилие круглого пронатора проводят подкожно вокруг лучевого края предплечья и выводят в тыльную рану, подключая к сухожилию короткого разгибателя кисти сразу ниже места мышечно-сухожильного перехода (см. рис. 30.25, б). Сухожильный анастомоз накладывают при максимально натянутом круглом пронаторе и тыльном сгибании кисти под углом 45°.

Затем в тыльную рану выводят с помощью проводника сухожилие локтевого сгибателя кисти и фиксируют его к сухожилиям общего разгибателя II—V пальцев выше тыльной поддерживающей сухожилия связки (рис. 30.2.6).

Схема перемещения сухожилия локтевого сгибателя кисти (ЛоСК) на сухожилие общего разгибателя пальцев (ОРП).


Рис. 30.2.6. Схема перемещения сухожилия локтевого сгибателя кисти (ЛоСК) на сухожилие общего разгибателя пальцев (ОРП).

Важнейшим условием эффективной работы пересаженной таким образом мышцы является ее прямое направление (от медиального надмыщелка плечевой кости до места сухожильного анастомоза Последний накладывают при среднем положении кисти и проксимальных фаланг пальцев (сгибание 0°) с максимальным натяжением мышцы.

Следующим этапом в тыльной ране вьщеляют и пересекшот в зоне мышечно-сухожильного перехода сухожилие длинного разгибателя I пальца, которое затем удаляют из синовиального канала в дистальном направлении и перемещают подкожно через зону анатомической табакерки навстречу сухожилию длшшой ладонной мышцы (рис. 30.2.7).

Схема подключения сухожилия длинной ладонной мышцы (ДЛМ) к сухожилию длинного разгибателя I пальца (СДР).
Рис. 30.2.7. Схема подключения сухожилия длинной ладонной мышцы (ДЛМ) к сухожилию длинного разгибателя
I пальца (СДР).
1 — сухожилие длинного разгибателя I пальца отсекают в месте начала мышечного брюшка и перемещают (стрелка) навстречу сухожилию длинной ладонной мышцы (ДЛМ); б — после наложения сухожильного анастомоза (объяснение в тексте).

Последнее отсекают на уровне запястья и выделяют вместе с мышечным брюшком как можно более проксимально — так, чтобы после перемещения мышцы и наложения сухожильного шва образовалась прямая линия, направленная по ходу I пястной кости. Шов накладывают при положении кисти в нейтральной позиции (0°) при максимальном натяжении обоих сухожилий.

Послеоперационный период. Кисть иммобилизуют в положении тыльного сгибания под углом 45° при небольшом (10—15°) сгибании основных фаланг II—V пальцев и максимальном разгибании I пальца. Проксимальные межфаланговые суставы пальцев и дистальные фаланги оставляют свободными.

Швы удаляют на 10—14-е сутки после операции, а гипсовую шину делают съемной; через 4 нед после вмешательства начинают активные движения пальцев и кисти. Огромное значение для быстрого переобучения пациента использованию перемещенных мышц имеют инструктаж хирурга и его участие в первых тренировках до тех пор, пока пациент не «почувствует» все нужные виды движений и не научится их раздельно тренировать. Достаточное свободное восстановление новой функции пересаженных мышц отмечается через 3—6 мес после вмешательства.

Показания к другим вариантам пересадки сухожилий. При избыточной лучевой девиации кисти до операции, что всегда отмечается при низких параличах лучевого нерва (с сохранением функции плечелучевой мышцы и лучевых разгибателей кисти), использование локтевого сгибателя кисти нецелесообразно, так как это приводит к еще более выраженной лучевой установке кисти. В этом случае целесообразнее пересадка сухожилий поверхностных сгибателей пальцев по JJBoyes (1960).

При отсутствии сухожилия длинной ладонной мышцы возможны следующие варианты решений:

1) сухожилие длинного разгибателя I пальца может быть подключено к перемещенному сухожилию локтевого сгибателя кисти, сшитому с сухожилиями общих разгибателей пальцев; при этом существенно ухудшается отведение I пальца;

2) в соединение «локтевой сгибатель кисти — общий разгибатель II—V пальцев» могут быть включены все сухожилия I пальца (длинный разгибатель, короткий разгибатель и сухожилие длинной отводящей мышцы), но это нарушает принцип «одно сухожилие — одна функция» и снижает эффективность пересадки;

3) сухожилие длинного разгибателя пальца может быть подключено к сухожилию плечелучевой мышцы, которое в этом случае вместе с мышцей должно быть мобилизовано из окружающих тканей в максимальной степени. Отмечено, что при использовании плечелучевой мышцы период переобучения пациента проходит со значительно большими трудностями;

4) для восстановления активного разгибания I пальца целесообразно перемещение сухожилий поверхностных сгибателей III или IV пальцев.

Пересадка сухожилий по J.Boyes (1960). Разрез № 1 (см. рис. 30.2.4) расширяют на ладонную поверхность предплечья в средней трети, после чего выделяют и отсекают сухожилие круглого пронатора (как при стандартной операции). Затем сухожилие круглого пронатора вшивают в выделенные из тканей сухожилия лучевых разгибателей кисти. Сухожильный анастомоз накладывают сразу дистальнее мышечно-сухожильного перехода. Сухожилия поверхностных сгибателей II и III пальцев обнажают через поперечный разрез в дистальной ладонной борозде или через поперечный доступ у основания этих пальцев.

Сухожилия пересекают сразу проксимальнее их перекреста и выводят в рану на предплечье. После этого в межкостной мембране делают отверстие размерами 1x2 см сразу над верхним краем квадратного пронатора. При этом оберегают от повреждений передние и задние межкостные сосуды. На тыльной поверхности предплечья делают Г-образный разрез.

Его поперечная часть проходит по линии шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, в то время как продольная часть разреза идет по ходу локтевой кости. Отсеченные сухожилия поверхностных сгибателей через отверстие в межкостной мембране выводят в рану на тыле предплечья. При этом сухожилие III пальца проводят по лучевой стороне всех сухожилий сгибателей, между ними и длинным сгибателем I пальца, а сухожилие IV пальца — по локтевой стороне сгибателей. Обращают внимание на предотвращение травмы срединного нерва. Сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца вшивают в сухожилия длинного разгибателя I пальца и собственного разгибателя II пальца. Сухожилие III пальца соединяют с общим разгибателем II—V пальцев. Сухожилие собственного разгибателя V пальца оставляют интактным, а воспринимающие сухожилия не пересекают.

Через поперечный разрез у основания I пальца выделяют и отсекают сухожилие лучевого сгибателя кисти и после его дополнительного выделения проводят в дорсальном направлении через ткань мышц короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей мышцы, где его и фиксируют.

Пересадка сухожилий с использованием лучевого сгибателя кисти. Пересадку сухожилия круглого пронатора на короткий разгибатель кисти осуществляют так же, как и при стандартном подходе (см. выше). Лучевой сгибатель кисти выделяют из двух поперечных либо одного продольного разреза по ладонной поверхности предплечья. Сухожилие отделяют на уровне запястья, выводят в основную рану и мобилизуют вместе с мышцей в проксимальном направлении так, чтобы после перемещения оно располагалось по прямой линии (через лучевую поверхность предплечья в направлении центра запястья на тыле кисти).

Из тыльного доступа длиной 7—8 см обнажают сухожилия общего разгибателя пальцев и после их пересечения дистальнее мышечно-сухожильного перехода сшивают с лучевым сгибателем кисти (рис. 30.2.8). При этом периферические концы сухожилий вьщеляют дистальнее уровня поддерживающей связки и затем перемещают над ней (подкожно) по прямой линии навстречу сухожилию лучевого сгибателя кисти.

Схема сухожильно-мышечной пересадки с использованием лучевого сгибателя кисти при невосстановимом повреждении лучевого нерва.
Рис. 30.2.8. Схема сухожильно-мышечной пересадки с использованием лучевого сгибателя кисти при невосстановимом повреждении лучевого нерва.
ОРП — общий разгибатель пальцев; ЛРКк — короткий лучевой разгибатель кисти; КПр — круглый пронатор; ЛуСК — лучевой сгибатель кисти; СДР — перемещенное сухожилие длинного разгибателя I пальца (объяснение в тексте).

Для того чтобы место соединения сухожилий было менее деформированным, сухожилие лучевого сгибателя кисти сшивают с двумя наиболее крупными сухожилиями разгибателей пальцев, а оставшиеся два сухожилия соединяют швами с первыми на более дистальном уровне. При этом лучезапястный и пястно-фаланговые суставы находятся в нейтральной позиции (0°), а перемещенная мышца натянута в максимальной степени.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия