Способы устранения дефектов нервных стволов

15 Января в 11:54 789 0


После пересечения нерва его концы расходятся на определенное расстояние, которое принято определять термином «диастаз». Таким образом, диастаз — это расстояние между концами нерва, образовавшееся в результате эластического сокращения его концов при анатомическом перерыве. При утрате вещества нерва диастаз увеличивается, что принято обозначать уже, как дефект нерва.

Следует отметить условность и взаимосвязь этих терминов. Так, если при первичной травме нерв не был сшит, то даже в самой благоприятной ситуации (резаная рана без первичного дефекта тканей) вторичные изменения концов нервного ствола приводят к тому, что их первоначальная длина одномоментно не восстанавливается. Таким образом, неустраиенный диастаз между концами нерва через определенное время превращается во вторичный дефект, устранение которого является необходимым условием обеспечения полноценной регенерации нервного ствола. Известны несколько способов устранения диастаза (дефекта) между концами нерва, которые широко используют в клинической практике.

Выделение концов нерва из тканей. Пересекая связи, соединяющие нерв с окружающими тканями,    можно   существенно   сместить его концы навстречу друг другу и тем самым уменьшить диастаз. Наиболее существенным отрицательным моментом этого приема считают снижение уровня внутриствольного кровообращения в нерве, что, в свою очередь, может ухудшить условия регенерации аксонов.

Существующие в клинической практике и неоднократно высказанные в научных публикациях крайние и противоположные точки зрения по этому вопросу в значительной степени сближаются, если в каждом отдельном случае учитывать тип кровоснабжения нерва и конкретные  особенности  техники операции.

Так, при выделении нерва в составе сосудистого пучка или при наличии мощных внутриствольных сосудов выделение концов нерва даже на значительном расстоянии (до 10—15 см) сравнительно мало влияет на уровень его питания.
Максимальное сохранение параневргльной сосудистой сети в большинстве случаев позволяет устранить диастаз (дефект) нерва и наложить на него шов. Результаты сшивания в среднем всегда лучше, чем результаты пластики.

Абсолютизация противоположного подхода (отказ от выделения концов нерва из тканей и выполнение во всех случаях его пластики) может привести к необоснованному расширению объема операции, утрате донорского нерва при неопределенных шансах на преимущества в исходе. В конечном счете оценка величины допустимого отрезка выделения конца нерва из окружающих тканей всегда осуществляется индивидуально. Если она не превышает 58 см, то при отсутствии натяжения сшивание нерва, безусловно, предпочтительно.

Сгибание в суставах конечности. При сгибании в смежных с зоной повреждения суставах конечности концы нерва сближаются при условии, что они выделены на уровне этих суставов. После наложения шва на нерв вынужденное положение конечности сохраняют в течение 3 нед — срока, достаточного для образования относительно прочного сращения концов нерва. После этого суставы постепенно выводят из  вынужденной позиции.

Данный прием имеет ряд существенных неудобств. Прежде всего значительное сгибание в суставе может причинять больному серьезные неудобства и даже стать мучительным. У пожилых людей оно может быстро привести к развитию контрактуры. Наконец, значительная флексия является препятствием для ранней разработки движений, необходимых в случае одновременного вмешательства на сухожилиях, мышцах  и суставах.



Исходя из этого оптимальным считают сгибание в суставах в пределах 30—45° и только в тех случаях, когда это не может отрицательно повлиять на проведение раннего восстановительного лечения.

Транспозиция нерва. В некоторых случаях перемещение концов нерва (одного или обоих) в новое ложе по более короткому пути позволяет значительно уменьшить диастаз (дефект) между его концами, особенно при восстановлении локтевого нерва на уровне локтевого сустава. В меньшей степени — лучевого нерва на протяжении плеча. Данный прием может быть использован как самостоятельный (при компрессионных синдромах) либо в сочетании с другими восстановительными вмешательствами.

Укорочение кости. При сочетании ранения нерва с переломом кости укорочение костных отломков может облегчить наложение шва на нерв. Целесообразность использования этого метода устранения дефекта нерва определяется индивидуально. Такой подход в большей степени допустим на верхней конечности, укорочение которой в пределах 3 и даже 5 см не приводит к значительным функциональным утратам и может вызывать преимущественно косметические неудобства.

На нижней конечности каждый сантиметр укорочения ухудшает походку и доставляет больным большие неудобства. С другой стороны, укорочение отломков костей может быть обоснованным при множественных повреждениях нервов на уровне плеча и предплечья с наличием дефекта тканей. В этих случаях возможность наложения шва на два (или даже три) нерва дает больному в сравнении с пластикой существенные преимущества, к тому же значительно упрощая операцию.

Пластика нервов. Если концы нерва не могут быть сближены и сшиты с соблюдением всех современных требований, то выполняют пластику нерва с использованием аутоневральных трансплантатов. Выбор их источника и варианта использования осуществляют с учетом конкретной обстановки.

Дистракциошюе удлинение нерва. Возможность постепенного дистракционного удлинения нервов доказана экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями. Опыт использования метода несвободной костной пластики по Илизарову также свидетельствует о том, что не только кость, но и мягкие ткани (включая нервные стволы) могут удлиняться на десятки сантиметров.

В связи с этим вряд ли является случайным совпадение средней скорости формирования костного регенерата и средней скорости прорастания аксонов (1 мм/сут). Имеются конкретные предложения проводить удлинение центрального отрезка нерва путем его дистракции при обширных дефектах тканей. Однако этот метод не получил распространения, так как предполагает весьма продолжительное лечение и неоднократные операции, усиливающие степень рубцовых изменений тканей в зоне дефекта нерва.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия