Способы хирургического закрытия ран

13 Января в 20:41 3769 0


Общая характеристика

Способ закрытия раны включает в себя три основных элемента:
1) вариант  наложения  внутренних швов;
2) способ  наложения  швов на кожу;
3) вариант   дренирования раны (схема 12.6.1).

Основные факторы, определяющие содержание способа закрытия раны.
Схема 12.6.1 Основные факторы, определяющие содержание способа закрытия раны.

Наложение внутренних швов при зашивании глубоких ран, как правило, сводится к ее поэтажному ушиванию так, чтобы в ране не осталось  значительных  по размерам полостей.

Наложение швов на кожу определяется двумя важными показателями: способом проведения  шовной  нити  и  ее характеристиками.

Дренирование раны направлено на решение следующих основных задач:
1) предупреждение скопления в ране избыточного количества крови и раневого содержимого и вследствие этого развития раневой инфекции;
2) вакуумный дренаж пространств, расположенных под лоскутами, обеспечивает их плотное соприкосновение с воспринимающим ложем и способствует остановке кровотечения из  мелких сосудов;
3) специальные виды дренирования с постоянным послеоперационным орошением раны обеспечивают возможность ее активного очищения.

Дренаж ран осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. И именно дефекты дренирования являются наиболее частой причиной развития гнойных осложнений.

При неглубоких ранах кожи понятия «способ закрытия раны» и «способ наложения швов на кожу» становятся равнозначными.

Способы наложения швов на кожу

Рубцы, приводящие к нарушениям функции или создающие заметный косметический дефект, возникают не только в результате неправильно выбранных линий разрезов, но и в результате технических ошибок, допущенных в ходе закрытия раны.

Все накладываемые хирургами швы можно разделить на две группы: удаляемые и неудаляемые. В связи с отсутствием в прошлом высокоинертного шовного материала хирурги всегда использовали и используют до сих пор прежде всего удаляемые кожные швы, в результате чего инородный материал находится в тканях кратковременно.

В настоящее время принцип оставления минимального количества инородного материала в глубине раны давно устарел, так как современные шовные материалы являются биологически инертными, а применение антибиотиков даже в загрязненной микроорганизмами ране способно (в сочетании с другими факторами) надежно обеспечить профилактику инфекционных осложнений.

Удаляемые кожные швы. Наиболее часто практикующие хирурги накладывают простой узловой шов. Реже — удаляемые непрерывные швы.

Простой узловой шов способен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого пространства», что достигается сопоставлением слоев дермы и подкожной жировой клетчатки. При наложении шва следует захватывать подкожной и жировой тканей несколько больше, чем тканей дермального слоя, для того чтобы последние смещались кверху при затягивании лигатуры (рис. 12.6.1, а).

Иглу вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (3—4 мм), затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, иглу поворачивают в направлении средней линии и вкалывают в самой глубокой точке раны. Далее, на противоположной стороне иглу проводят строго симметрично, в результате чего в шов попадает одинаковое количество тканей с одной и с другой стороны (рис. 12.6.1, б).

Схема наложения простого узлового шва
Рис. 12.6.1. Схема наложения простого узлового шва.
а — проведение нити и направление смешения тканей при ее затягивании; 6 — после наложения шва.

При неправильном проведении нити со вколом иглы на большем удалении от края раны в шов попадает большое количество тканей  из поверхностного слоя и  при завязывании узла масса этих тканей оттесняет края раны внутрь и в глубину, в результате чего край кожи заворачивается внутрь, а качество рубца резко ухудшается (рис.  12.6.2, б).

Неправильное проведение нити (а) при наложении простого узлового шва ведет к смещению тканей в глубину (стрелки) и к вворачиванию краев кожи (б).
Рис.12.6.2. Неправильное проведение нити (а) при наложении простого узлового шва ведет к смещению тканей в глубину (стрелки) и к вворачиванию краев кожи (б).

Если один из краев раны мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, то шить начинают с подвижного края раны, выводя иглу из глубины через прочно фиксированный край кожи (рис. 12.6.3).

Последовательность проведения шовной нити при мобильном крае раны.
Рис. 12.6.3. Последовательность проведения шовной нити при мобильном крае раны.

При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, вначале следует прошивать более тонкий край. Иглу, вколотую с этой стороны, проводят в подкожной жировой клетчатке так, чтобы расстояние между местами вкола и выкола на двух краях раны было одинаковым  (рис. 12.6.4).

Схема проведения шовной нити при неодинаковой толщине краев раны
Рис. 12.6.4. Схема проведения шовной нити при неодинаковой толщине краев раны.

Исключительно важную роль при наложении простого узлового шва играют два фактора: 1) размеры участка кожи, сдавливаемого при завязывании лигатуры, и 2) сила этого сдавления.

При захвате в шов избыточного количества кожи и слишком сильном затягивании шва возникают локальные нарушения кровообращения в тканях с последующим очаговым некрозом и образованием поперечных (по отношению к основному рубцу) рубцовых линий  (рис. 12.6.5).

Зоны очагового некроза тканей (заштрихованы) при неправильном наложении простого узлового шва
Рис. 12.6.5. Зоны очагового некроза тканей (заштрихованы) при неправильном наложении простого узлового шва.

Вертикальный матрацный (сопоставляющий) шов (шов по Мак-Миллану или Донати) применяется в тех случаях, когда края раны чрезмерно подняты, мобилизованы или имеют неодинаковую и в то же время значительную толщину.

Этот шов обеспечивает точное сопоставление краев раны. Наложение вертикального матрацного шва начинают со вкалывания иглы в кожу на большом расстоянии от края раны (1—2 см), и, пройдя на уровне самой глубокой точки раны, выкалывают иглу с другой стороны в симметричной точке (а = б) (рис. 12.6.6).

Схема проведения шовной нити при вертикальном матрацном шве (а) и сопоставление кожи после затягивания шва (б)


Рис. 12.6.6. Схема проведения шовной нити при вертикальном матрацном шве (а) и сопоставление кожи после затягивания шва (б). Объяснение в тексте.

Затем накладывают поверхностную часть стежка с проведением иглы на минимальном от края раны расстоянии (в = г и д = е). При затягивании правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются, фиксируются к основанию и несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются.

Горизонтальный матрацный шов используется для соединения краев поверхностных ран и может обеспечить их хорошее сопоставление (рис. 12.6.7).

Схема проведения шовной нити при наложении горизонтального матрацного шва
Рис. 12.6.7. Схема проведения шовной нити при наложении горизонтального матрацного шва.

В отличие от предыдущего вида шва стежок располагается горизонтально с захватом одинакового количества ткани  (а=б).

Угловой сопоставляющий шов. Кровоснабжение треугольных участков кожи, как правило, снижено. Поэтому их соединение обычным узловым швом может привести к некрозу тканей.

В этих случаях без угрозы кровоснабжению остроугольных участков кожи можно накладылельно  поверхности кожи.

В зависимости от формы раны используют различные варианты углового шва (рис. 12.6.8).

Варианты проведения нити при наложении углового шва на кожу
Рис. 12.6.8. Варианты проведения нити при наложении углового шва на кожу.

Непрерывные швы применяются для точного сопоставления краев кожной раны и бывают двух основных разновидностей: интра и экстрадермальные.

Внутрикожный непрерывный шов. Шов начинают вблизи от угла раны, отступая от ее края на 3—5 мм и более (в зависимости от размеров иглы, толщины кожи и других факторов).

В дальнейшем шьют параллельно кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей. Основная сложность данного вида шва заключается в том, что место выкола иглы на одном крас раны должно всегда располагаться напротив места ее вкола на противоположном крае раны. В этом случае при затягивании нити  эти две точки  совпадают (рис. 12.6.9).

Схема проведения нити при наложении однорядного интрадермального непрерывного шва
Рис. 12.6.9. Схема проведения нити при наложении однорядного интрадермального непрерывного шва.

Если это правило не соблюдается, то края раны на некоторых участках не сопоставляются или  между  ними  образуется щель.

Экстрадермалъный непрерывный шов используется не для сближения краев раны, а лишь для их прецизионного сопоставления при отсутствии   натяжения   на   линии   шва (рис. 12.6.10) . При наложении такого шва используют тонкий шовный материал (нить № 6/0— 7/0)   и  средства оптического увеличения.

Схема проведения шовной нити при наложении экстрадермального непрерывного шва
Рис. 12.6.10. Схема проведения шовной нити при наложении экстрадермального непрерывного шва.

Двухрядный непрерывный шов. Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд—в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на поверхность  кожи  и  связывают друг с другом (рис. 12.6.11) .

Схема проведения глубокой (1) и поверхностной (2) нитей при наложении двухрядного непрерывного шва.
Рис. 12.6.11. Схема проведения глубокой (1) и поверхностной (2) нитей при наложении двухрядного непрерывного шва.

При использовании непрерывного шва его снятие усложняется из-за фиксации нити плотными тканями. Поэтому при сшивании краев длинных ран необходимо помнить правило прерывания шва: нить поверхностного ряда швов прерывается после каждых 6—8 см. При этом одну его петлю выводят на поверхность и проводят над тонкой резиновой трубочкой. При снятии швов выведенный участок нити пересекают и две части непрерывного шва удаляют путем вытягивания их в разные стороны (рис. 12.6.12).

Схема прерывания длинного интрадермального непрерывного шва
Рис. 12.6.12. Схема прерывания длинного интрадермального непрерывного шва (объяснение в тексте).

Неудаляемые кожные швы накладывают с использованием биологически инертного шовного материала для фиксации краев кожной раны в течение срока, превышающего период эпителизации кожной раны. Именно эта разновидность кожных швов является основной в пластической и особенно в эстетической хирургии.

Внеэпидермальный обратный узловой шов (по Эбади) является основным видом кожного шва в современной пластической хирургии (рис. 12.6.13). Введение иглы начинают с глубокой поверхности дермы в направлении сзади (со стороны неушитой раны — вперед и вверх с выколом в поверхностном слое дермы).

Схема наложения внеэпидермального обратного узлового шва
Рис. 12.6.13. Схема наложения внеэпидермального обратного узлового шва.

Затем на противоположном крае раны иглу проводят через соответствующие точки в обратном направлении. При завязывании такого шва все слои кожи точно сопоставляются, эпидермальный слой остается интактным, а узел располагается на определенной глубине от поверхности кожи. Наиболее часто данный вид шва накладывают медленно рассасывающимся шовным материалом (викрил, максон и т. д.).

Неудаляемый непрерывный шов применяется для сопоставления краев кожной раны в течение длительного времени.

Техника его наложения соответствует технике наложения удаляемого непрерывного шва, за исключением того, что в начале шва накладывают интраэпидермальный обратный узловой шов, который затем продолжают в виде непрерывного.

Непрерывный шов завершают еще одним обратным узловым швом, предварительно подтянув лигатуру и тем самым сблизив края раны (рис. 12.6.14).

Схема наложения неудаляемого непрерывного шва.
Рис. 12.6.14. Схема наложения неудаляемого непрерывного шва.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия