Современные представления об анатомии и функции кисти

18 Января в 9:17 1738 0


Функция кисти и ее составляющие

Кисть является конечным звеном верхней конечности и играет огромную роль в жизни человека, позволяя ему познавать окружающее пространство и активно изменять его. Практически не существует вида человеческой деятельности, в котором так или иначе не участвовала бы рука.

Кисть исключительно важна и при выражении человеком своих мыслей, когда он подчеркивает движениями пальцев то, что уже нельзя усилить просто словами. Внешний вид кисти играет важную роль в создании индивидуального образа человека, а ее эстетическая роль вполне может конкурировать с другими функциями.

С хирургической точки зрения, может быть дано следующее интегральное определение функции кисти (схема 27.1.1).

Основные составляющие интегральной функции кисти.
Схема 27.1.1. Основные составляющие интегральной функции кисти.

Функция кисти — это активные движения чувствительных пальцев, координированное взаимодействие которых обеспечивает осязательное восприятие человеком окружающего мира, захват и перемещение объектов, участие в выражении человеком своих чувств и формирование индивидуального эстетического образа.

Активные движения пальцев кисти предполагают наличие стабильного скелета, нормальную подвижность суставов и функционирование многочисленных кинематических цепей. Их звенья (мышца — сухожилие — точка фиксации) должны быть полноценными, а действие мышц-антагонистов — сбалансированным. Отсутствие активных движений практически полностью исключает участие кисти (пальца) в реализации полезных функций.

Чувствительность кожи делает пальцы и всю кисть «зрячими», позволяет при прикосновении к предметам оценить качество их поверхности, температуру и т. д., контролирует силу сжатия пальцев при перемещении предметов. Все это возможно лишь при сохранении функции нервов и полноценной кожи. Отсутствие чувствительности делает кисть «слепой» и бесполезной.

Координированные движения пальцев могут быть обеспечены лишь при точном взаимодействии абсолютного большинства длинных и коротких мышц кисти. Это придает функции сегмента новое качество. Утрата изолированных и координированных движений пальцев, характерная для повреждений сухожилий и периферических нервов, резко снижает функциональные возможности сегмента.

Эстетический аспект функции кисти имеет огромную важность. Наше восприятие образа конкретного человека всегда формируется под действием в том числе и внешнего вида кисти, ее движений. Кисть открыта постороннему взгляду, поэтому даже такие небольшие дефекты, как деформация ногтевой пластинки или отсутствие дистальной фаланги, заметно изменяют образ человека.

С точки зрения биомеханики, кисть может быть искусственно разделена на три функционирующие единицы: I палец, II—III пальцы и IV—V пальцы. Наиболее важные действия выполняют первые три пальца, которые также называют пальцами специального назначения. IV и V пальцы играют второстепенную, поддерживающую роль. Ее оценка, впрочем, индивидуальна и во многом зависит от профессии пациента.

I палец играет наиболее важную роль и поэтому имеет отдельную группу мышц, обеспечивающих его высокую мобильность. II и III пальцы, взаимодействуя с I пальцем, участвуют в наиболее тонких и полезных действиях кисти. С развитием тонких движений II палец становится все более независимым. Это проявляется в отмечаемом у многих людей отделении мышечного брюшка поверхностного и глубокого сгибателей пальца от соседних мышц. Его особая роль подчеркивается и тем, что дистальная ладонная борозда отделяет его от III—V пальцев.

III палец является осевым. По отношению к нему различают абдукцию и аддукцию, которые, как и циркумдукция, возможны в пястно-фаланговых суставах. В межфаланговых суставах пальцев возможны сгибание и разгибание.

Активная роль кисти в деятельности человека определяет высокую частоту травм этого сегмента (см. схему 27.1.1). По данным МА.Рогового, повреждения верхней конечностей составляют 41,6% от всех травм опорно-двигательной системы человека. Травмы кисти составляют 61,8% от травм руки и 25,4% от общего числа повреждений.

По материалам опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., огнестрельные ранения кисти составляют примерно 25% от всего числа ранений конечностей. Поэтому квалифицированное лечение пациентов данной группы имеет огромное значение.

Особенности анатомии кисти

Основной анатомической особенностью кисти является исключительно высокая (по сравнению с другими сегментами конечностей) концентрация скользящих структур (мышцы, сухожилия, суставы), перемещающихся с большой амплитудой. Эти структуры окружены относительно малым объемом мягких тканей, которые включают богатую сеть сосудов и нервов.

Данная особенность является исходной точкой в цепи взаимосвязанных факторов, понимание которых хирургом имеет принципиальное значение (схема 27.1.2).

Влияние анатомического фактора на особенности лечения больных с травмами кисти.
Схема 27.1.2. Влияние анатомического фактора на особенности лечения больных с травмами кисти.

Так, движения кисти обеспечиваются функцией 39 мышц (из них 19 — на кисти), воздействующих на скелет кисти, состоящий из 27 костей и 19 суставов. Все эти анатомические образования объединены в единую взаимосвязанную систему. Повреждение каждого из ее элементов вносит диссонанс в функцию сегмента и требует квалифицированной оценки. Дать ее способны лишь хирурги, прошедшие специальное обучение у опытных профессионалов и имеющие практику самостоятельной работы.

Таким образом, анатомический фактор оказывает определяющее влияние на содержание и результаты лечения больного.

Высокая чувствительность кисти к травме связана со значительной частотой ранений важных для функции анатомических образований даже при небольших по масштабам повреждениях.

Вторым фактором исключительного значения является блокирование скользящих структур кисти рубцами, образование которых в ответ на повреждение тканей биологически детерминировано. Поэтому восстановление движений после травм и операций является, по сути дела, центральной проблемой хирургии кисти. В связи с этим важную роль приобретает оказание специализированной помощи пострадавшим с травмами кисти в оптимальные сроки.

Так, в первые сутки после травмы хирургу легче всего выделить и восстановить пока еще не измененные в результате воспаления и развития рубцовых процессов анатомические структуры.



Если же правильное лечение начинается спустя месяцы после травмы, то специалист по хирургии кисти часто сталкивается со значительно более сложной, а иногда и безнадежной ситуацией из-за обширного рубцевания тканей, атрофии мышц, вторичных изменений костей и развития тяжелых контрактур мелких суставов.
Необходимость прецизионного восстановления поврежденных анатомических структур.

Сверхточное восстановление поврежденных сосудов и нервов с наружным диаметром около 1 мм и меньше, а также высококачественное соединение концов сухожилий при их сшивании являются особо важными факторами, определяющими успех операции. Общепризнанно, что хирургия кисти в настоящее время без применения микрохирургической техники — это уже не вчерашний, а позавчерашний день. Специальная подготовка хирурга, необходимость использования операционного микроскопа, специального инструментария и атравматичного шовного материала с различными характеристиками — вот те важнейшие факторы, которые выделили хирургию кисти в отдельную, наиболее сложную область травматологии и ортопедии.

Обязательное использование специальных реабилитационных программ. Неизбежность образования рубцовых сращений после травмы скользящих структур кисти требует обязательного использования специальных реабилитационных программ, направленных на сохранение движений.

Без специальной лечебной физкультуры любая самая блестяще выполненная операция на сухожилиях в абсолютном большинстве случаев заканчивается для хирурга его полным поражением.

Огромную роль в реализации программ реабилитации играет сам пациент, который, наряду с хирургом, становится ключевой фигурой, определяющей успех лечения. Программы реабилитации индивидуальны и имеют свои особенности при повреждениях сухожилий, нервов, мягких тканей и костей.

Принципы хирургии кисти

Выполнение основополагающих принципов хирургии кисти является обязательным условием достижения хороших результатов лечения больных (схема 27.1.3).

Основополагающие принципы хирургии кисти.
Схема 27.1.3. Основополагающие принципы хирургии кисти.

Профессиональная компетентность хирурга является наиболее важным условием правильного лечения и включает в себя следующее:
1) хорошую теоретическую подготовку;
2) способность технически выполнить (на высоком уровне) любой из элементов возможной операции (от остеосинтеза до наложения швов на сосуды и нервы);
3) достаточный личный опыт лечения больных.

Наличие условий, позволяющих выполнить операцию в полном объеме. Участие в операции подготовленных ассистентов, хорошее обезболивание и удовлетворительное общее состояние больного — вот те условия, без которых не может быть квалифицированно проведена ни одна достаточно сложная операция.

Адекватное анестезиологическое обеспечение операции позволяет хирургам работать спокойно, без ненужной спешки на всех этапах операции. В большинстве случаев это предполагает участие в операции анестезиологической бригады. В зависимости от объема вмешательства используют один из вариантов проводниковой анестезии либо наркоз.

Применение внутрикостного обезболивания следует признать по меньшей мере несовременным из-за сильнейшего болевого синдрома при введении в кость первых порций анестетика и повторного болевого приступа уже через час-полтора — от наложенного жгута.

Оптимальный объем операции. Наилучших результатов лечения больных с первичными травмами кисти достигают при возможно более полном объеме восстановления поврежденных анатомических структур. Рамки конкретной операции ограничивает хирургический рационализм, который базируется на профессиональной эрудиции, личном опыте и здравом смысле.

Так, при реплантации пальца достаточно сшить лишь одну из собственных ладонных пальцевых артерий, в то время как только сшивание обоих пальцевых нервов позволяет получить в будущем хороший функциональный результат.

В одних случаях целесообразно наложение первичного шва на поврежденные сухожилия сгибателей пальцев, в других (например, при значительном загрязнении раны) — восстановление сухожилий лучше выполнить после заживления ран.

Атравматичное обращение с тканями. Недостаточно бережное обращение хирургов с сосудами при наложении на них швов, как известно, приводит к тромбозу, травматизация нервов—к блокаде роста аксонов формирующимися рубцами.

Грубое обращение с сухожилиями перечеркивает усилия хирурга но восстановлению функции пальца из-за образования все тех же рубцов.

Признавая, что бережное отношение хирурга к тканям — это естественное свидетельство его высокого класса (и обязательный принцип в любой области хирургии), подчеркнем: в хирургии кисти, при вмешательстве на структурах малого калибра минимальная травматичность хирургических действий имеет особое значение.

Объем хирургической травмы минимален при выполнении следующих условий (схема 27.1.4):
1) использование адекватного инструментария;

2) бережное обращение участников операции с тканями;

3) применение микрохирургической техники при работе со структурами малого калибра;

4) обескровливание операционного поля по крайней мере в начале вмешательства; если хирург начинает операцию на кисти без наложенного жгута, то в абсолютном большинстве случаев это — действия дилетанта, который может причинить пациенту серьезный вред; только полное отсутствие кровотечения (после отжимания крови от периферии к центру) позволяет хирургу с минимальной травмой идентифицировать поврежденные структуры и сохранить интактные;

5) предотвращение высыхания операционного поля, которое особенно быстро наступает при наложенном жгуте; известно, что высыхание операционного поля увеличивает масштабы повреждения тканей, а следовательно, и усиливает в будущем процессы рубцевания.

Основные составляющие принципа атравматичности операции в хирургии кисти.
Схема 27.1.4. Основные составляющие принципа атравматичности операции в хирургии кисти.

Своевременное использование реабилитационных программ является, как уже указывалось выше, непременным условием достижения успеха.

Практически любая операция на кисти требует от хирурга разработки для каждого пациента индивидуальной программы послеоперационной реабилитации.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия