Результаты сохраняющих операций предплечья

21 Января в 12:20 710 0


Результаты сохраняющих операций

Чувствительность кожи кисти. Клинический опыт свидетельствует о том, что при реплантации конечности наилучшие результаты ре-иннервации кисти достигаются при наложении первичного шва на срединный и локтевой нервы. Значительную роль в достижении хороших показателей чувствительности играет сшивание крупных кожных нервов, и в частности поверхностной ветви лучевого нерва.

Отсроченная пластика нервов проводится через зону выраженных рубцов, что создает условия для блокады регенерирующих аксонов. Поэтому при отсроченных операциях важную роль в достижении хороших исходов лечения играет создание в зоне шва (пластики) нервов полноценной биологической среды, способствующей регенерации аксонов.

Двигательная функция. Результаты восстановления двигательной функции реплантированного сегмента конечности существенно различаются в зависимости от уровня отчленения. Наилучшими являются результаты реплантации в нижней и средней третях предплечья. Функциональные исходы ухудшаются при близком расположении уровня отчленения к зоне канала запястья, но и в этом случае можно получить хорошую функцию.

Больной К., 34 лет, главный хирург центральной районной больницы, был доставлен самолетом 08.05.83 г. в факультетскую хирургическую клинику 1-го ЛМИ им. акад. И.П.Павлова с тяжелым, нанесенным в упор огнестрельным дробовым ранением правой руки Доминирующая кисть — правая При осмотре отмечены обширный дефект мягких тканей и костей запястья, пясти и нижней трети предплечья, дефект магистральных сосудов, нервов, сухожилий (рис 28 7 2, а)

Вид конечности больного до (а) и после (б) первой операции
Рис 28 7 2 Вид конечности больного до (а) и после (б) первой операции
i — рентгенограммы больного до (слева) и после (справа) остеосинтеза г, д, с, ж — функция кисти через 2 /2 года после травмы

Кровоснабжение кисти резко снижено Учитывая профессию больного, было решено сохранить конечность С участием автора были выполнены ампутация кисти, резекция поврежденного участка конечности и реплантация сегмента с укорочением на 11 см (шов лучевой и локтевой артерий, трех вен, срединного и локтевого нервов — рис 28 7 2, б) Заживление ран первичным натяжением

В последующем в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА были осуществлены 4 вмешательства: 23 11 83 г— остеосинтез специально изготовленной пластинкой, имеющей 4 луча, с фиксацией II—V пястных костей к лучевой кости (рис 28 7 2, в); 19 12 84 г— удаление пластинки и отсроченный шоп сухожилий разгибателей пальцев кисти; 18 01 85 г —аутопластика сухожилий глубоких сгибателей II—V пальцев и сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти; 08 01 86 г —артрориз II—IV пястио-фаланговых суставов, направленный на устранение их переразгибания с использованием лент из широкой фасции бедра, восстановление оппозиции I пальца путем перемещения сухожилия короткого разгибателя I пальца



Через 21/2г года после травмы при комплексной оценке функции кисти отличная (рис 28 7 2, г, д, ж) В сентябре 1985 г больной вернулся к активной хирургической работе в прежней должности Доминирующая кисть — левая В настоящее время самостоятельно выполняет сложные операции, в том числе резекции кишки, желудка и пр

Восстановление двигательной функции при реплантации предплечья в верхней трети является проблематичным и зависит, во-первых, от функции сохранивших иннервацию проксимальных частей мышц, а во-вторых,—от возможности и эффективности проведения последующей мышечной пластики.

Больной Т, 26 лет Поступил в клинику через 1 ч после травмы с диагнозом: неполное отчленение левого предплечья на границе средней и верхней третей с обширным разрушением мягких тканей по его ладонной поверхности, кровопотеря, шок II степени Предплечье висело на кожном лоскуте шириной 7 см (рис 28 7,3, а)

Этапы лечения больного Т
Рис 28.7.3 Этапы лечения больного Т
а — вид конечности больного после травмы; б — через 1 мес после рсваскуляризации конечности; в, г — функция кисти через 2/2 года после пересадки широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья (объяснение в тексте).

После выведения больного из шока была выполнена реваскуляризация предплечья: остеосинтез костей предплечья металлическими стержнями с укорочением на 7 см, сшивание лучевой и локтевой артерий, трех крупных вен, сближение концов срединного и локтевого нервов Рана зажила после дополнительной некрэктомии участка некротизированной кожи с замещением дефекта дерматомным лоскутом. Больной был выписан из клиники на 30-е сутки после травмы (см. рис. 28.7.3, б).

В ходе лечения начало восстанавливаться активное разгибание кисти и пальцев за счет сохранившихся проксимальных отделов мышц задней группы предплечья. Однако перспективы для восстановления функции мышц ладонной группы предплечья отсутствовали из-за их обширного повреждения в сочетании с травмой срединного и локтевого нервов в зоне отхождения от них мышечных ветвей.

В связи с этим еще через 2 мес была выполнена свободная пересадка широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья после иссечения остатков мышц-сгибателей. Двигательный нерв мышцы был соединен с задней межкостной ветвью срединного нерва, а сосуды сшиты по типу «бок в бок» с плечевыми сосудами сразу над уровнем локтевого сгиба. Одновременно были сшиты срединный и локтевой нервы.

Послеоперационный период протек;л без осложнений. Первые сокращения пересаженной мышцы появились спустя 2 мес после операции. Через 2/2 года чувствительность кожи на кисти восстановилась до 4 баллов, общий объем активных движений II—V пальцев в среднем составил 245 , динамометрия — 15 кгс, восстановлены цилиндрический и шаровой захваты (см. рис. 28.7.3, г, д).

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия