Реплантационная хирургия предплечья

21 Января в 11:43 933 0


Показания к сохраняющим операциям при отчленении конечностей

Показания к реплантации. При полном отчленении крупных сегментов конечностей решение об их реплантации принимают с учетом следующих наиболее важных факторов: 1) общее состояние больного; 2) уровень и локализация повреждения; 3) длительность ишемии тканей; 4) характер травмы; 5) возраст и профессия больного и 6) его желание и психологическая готовность к длительному и трудному лечению.

Реплантацию крупных сегментов считают целесообразной прежде всего при отчленении предплечья на уровне его нижней и средней третей, при удовлетворительном состоянии больного, преимущественно у пострадавших молодого и среднего возраста (табл. 28.7.1).

Таблица 28.7.1. Показания и противопоказания креплантации конечностей не уровне предплечья
Показания и противопоказания креплантации конечностей не уровне предплечья

Основной особенностью сохраняющих операций при неполных и полных отчленениях на уровне средней и нижней третей предплечья является минимальная опасность развития реплантационного токсикоза вследствие малого объема мышц на этом уровне. При высоких отчленениях конечности эта опасность становится более реальной, в связи с чем важную роль играет оценка длительности ишемии тканей с учетом особенностей гипотермии (если таковая проводилась) и возможного срока восстановления кровообращения.

По данным Р.О.Датиашвилли (1991), при условии правильного хранения отчлененного сегмента   реплантация   конечности   на уровне средней трети предплечья и дистальнее может быть выполнена при общем сроке ишемии тканей, не превышающем 24 ч, на уровне верхней трети сегмента — менее 20 ч.

Сохранение конечности считают нецелесообразным при ее обширных и множественных повреждениях и при отсутствии перспектив на получение в будущем активной функции, а также у лиц, страдающих психическими заболеваниями и наркоманиями (в том числе алкоголизмом). Вероятный результат операции всегда сравнивают с возможностями протезирования.

Показания к реваскуляризации. При сохранении сосудистых связей поврежденного сегмента с конечностью важнейшими критериями, определяющими показания к реваскуляризации (помимо вышеперечисленных факторов), являются выраженность нарушений периферического кровообращения и степень их компенсации за счет коллатерального кровотока.

Подчеркнем, что показания к реплантации (реваскуляризации) конечности в верхней трети предплечья являются значительно более строгими, так как повреждение мышц, как правило, происходит в зоне вхождения в них двигательных ветвей срединного, локтевого и лучевого нервов. Это в последующем ставит хирурга перед необходимостью проведения пластики одной (ладонной) или даже двух (ладонной и тыльной)  мышечных групп.

Первая помощь и транспортировка. Восстановление и стабилизация жизненно важных функций организма больного обычно необходимы при отчленении крупных сегментов конечностей, которое, как правило, сопровождается значительной кровопотерей и развитием шока. Данная задача решается путем ранней остановки кровотечения и проведения комплексной противошоковой терапии. Действия медперсонала во многом определяются сроками возможной доставки пострадавшего в реплантационный центр.

Если транспортировка займет не более 1— ч, то пострадавший может быть сразу отправлен в реплантационный центр с наложенным на конечность жгутом. При более длительных сроках он должен быть эвакуирован через промежуточный госпитальный этап, на котором необходимо перевязать крупные сосуды и остановить кровотечение из раны. При этом зажимы и лигатуры следует накладывать лишь на самый конец сосуда, максимально предохраняя его от дополнительных повреждений.

Важно помнить, что если наложение турникета в верхней трети предплечья допустимо на 1,5—2 ч, то на уровне плеча безопасное время уменьшается до 45—60 мин в связи с возможностью развития пареза лучевого нерва.

Консервация ишемизированных тканей. Огромную роль в спасении отчлененного (поврежденного) сегмента конечности играет его охлаждение. Как известно, предельно допустимые сроки сохранения жизнеспособности тканей в условиях комнатной температуры составляют при ампутациях на уровне запястья и нижней трети предплечья около 12—14 ч, а для сегментов, включающих крупные мышечные массивы (начиная с уровня в верхней трети предплечья и проксимальнее),— не более 8-9  ч.

Техника операций

Реплантация конечности на уровне предплечья выполняется по общей схеме, а очередность ее основных этапов чаще всего бывает следующей.

Первичная хирургическая обработка раневых поверхностей с маркировкой подкожных вен, лучевой и локтевой артерий, крупных нервных стволов, включая их кожные ветви. В ходе данного этапа операции формируют встречные кожно-фасциальные лоскуты на противоположных краях раны для ее декомпрессии при наложении швов. Декомпрессивная фасциотомия осуществляется по средней линии предплечья по ладонной и задней поверхностям (больше    в    дистальном    направлении — рис. 28.7.1).

Схема формирования встречных кожно-фасциальных лоскутов для разгрузки линии швов при реплантации конечности на уровне нижней трети предплечья.


Рис. 28.7.1. Схема формирования встречных кожно-фасциальных лоскутов для разгрузки линии швов при реплантации конечности на уровне нижней трети предплечья.
а — линии формирования кожно-фасциальных лоскутов (Л) на этапе обработки раневых поверхностей; б — расположение линии кожнш швов после закрытия раны; Ф — линия декомпрессивной фасциотомии
.

Остеосинтез. При реплантации и реваскуляризации на уровне предплечья укорочение костных отломков может быть значительным. По данным китайских хирургов, при реплантации верхних конечностей величина укорочения костей колебалась от 3 до 18 см и в среднем составила 6,8 см.

Остеосинтез костей предплечья и плеча должен осуществляться просто, быстро и с минимальной травматйзацией тканей в области перелома. Наиболее часто этому требованию отвечает интрамедуллярная фиксация гвоздями. Могут быть использованы и другие конструкции. Конечный выбор фиксатора определяется характером и локализацией перелома, а также наличием дополнительных повреждений конечности.

При сшивании мышц предплечья минимальное нарушение питания мышечной ткани достигается проведением шовной нити прежде всего через прочную сухожильно-апоневротическую часть мышцы.

Наложение швов на сосуды (1-й этап). Накладывают анастомозы между концами одной из артерий (самой крупной) и головной веной с последующим наложением в зоне сшитой вены швов на кожу. Восстанавливают кровоток в конечности, и останавливают кровотечение.

Наложение шнов на сухожилия сгибателей и разгибателей с иссечением сухожилий поверхностных сгибателей  пальцев кисти.

Наложение швов на сосуды (завершающий этап). Накладывают швы на вторую артерию и несколько наиболее крупных вен.

Зашивание и дренирование раны. Развитие отека тканей может привести к частичному некрозу и даже полному сдавлению подкожных вен. Опасность развития этого осложнения особенно велика при поперечной по отношению к продольной оси конечности плоскости отчленения. В этих случаях на любом сегменте целесообразно осуществлять профилактическую декомпрессию зоны наложения швов путем формирования и встречного перемещения кожных лоскутов (см. рис. 28.7.1). Необходимость в этом может быть связана и с возникающим   после   укорочения предплечья несоответствием площади раневой поверхности культи и отчлененного сегмента.

Дренирование раны при реплантации и реваскуляризации кисти играет исключительно важную роль и требует использования приспособлений для активной аспирации раневого содержимого. Однако при обширной травме мягких тканей, когда радикальная первичная хирургическая обработка раневых поверхностей трудноосуществима, этого может оказаться недостаточно.

Значительно ускорить и качественно улучшить процессы первичного очищения раны помогает ее послеоперационное постоянное орошение. Оно достигается установкой в ране силиконовых трубок с отверстиями, через которые в постоянном или дискретном режиме промывают раневой канал растворами антисептиков, включающими ферменты (для растворения омертвевших участков тканей) и антибиотики. Критериями для прекращения орошения являются положительная динамика раневого процесса (снижение температуры тела, уменьшение отека, исчезновение других признаков воспаления) и прозрачный перфузат в отводящей трубке (отсутствие хлопьев фибрина, примеси крови).

Особенности техники операции на разных уровнях предплечья

Проведение сохраняющих операций имеет свои особенности в зависимости от уровня отчленения.

Нижняя треть предплечья. Для декомпрессии раны целесообразно иссечь сухожилия поверхностных сгибателей пальцев и сшить только сухожилия глубоких сгибателей пальцев. При сравнительно поздних реплантациях и значительных сроках ишемии отчлененных тканей возможен некроз мышц кисти с развитием тяжелого отека сегмента. Это может стать основанием для декомпрессивной фасциотомии основных мышечных футляров на кисти.

Средняя треть предплечья. Для уменьшения объема мышечной ткани в реплантируемом сегменте конечности необходимо иссечь на нем участки брюшков мышц, сохраняя их сухожильно-апоневротическую часть. Эти участки мышц играют роль тканевого балласта по следующим причинам:
— их сократительная способность не восстанавливается;
— существует вероятность некроза этих участков в тех случаях, когда их основные источники питания располагались на более проксимальном уровне;
— после восстановления кровообращения в конечности развитие микроциркуляторных нарушений в  мышечной ткани  будет усиливать отрицательное влияние травмы на организм больного.

Апоневротическую часть мышечного брюшка сшивают с соответствующей частью центрального  фрагмента мышцы.
Для декомпрессии раны не только периферические, но и центральные концы мышц поверхностных сгибателей пальцев могут быть иссечены.

Верхняя треть предплечья. Для уменьшения объема мышечной массы на реплантируемом сегменте мышцы поверхностные сгибатели пальцев можно иссечь. Для создания условий последующего выполнения пластики мышц ладонной группы предплечья центральный конец срединного нерва может быть выделен из окружающих тканей, его мышечные ветви маркированы шовным материалом темного цвета с последующим перемещением культи нерва в центральном направлении. Вынесение таким образом культи нервного ствола за пределы будущей зоны выраженного фиброза тканей создает дополнительные перспективы для успешной  мышечной пластики.

С другой стороны, отсроченная пластика нерва может быть выполнена в более благоприятных условиях.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия