Реиннервация пересаженных тканей

13 Января в 12:32 1463 0


Проблема реиннервации тканей в пластической хирургии

Восстановление нормальной чувствительности пересаженных тканей является идеалом пластической хирургии, который в большинстве случаев недостижим в связи с объективными закономерностями процессов регенерации нервных проводников. Требования к реиниервации тканей существенно различаются в зависимости от локализации, характера и размеров дефекта, а также вида пересаженного лоскута. По важности решения данной проблемы все пластические операции могут быть разделены на 3 типа.

I тип — вмешательства на нервных стволах, когда реиннервация тканей является одной из основных  и часто единственной задачей.

II тип — пересадка тканей, без качественной реиниервации которых результат операции не может быть признан удовлетворительным (пересадка мышц для восстановления их активной функции, пальцев стопы на кисть, кожных лоскутов на ладонную поверхность кисти и подошвенную  поверхность  стопы  и пр.).

III тип — операции, в ходе которых задача реиниервации  пересаженных тканей не ставится, так как уровень реиннервации не влияет существенно на результаты лечения (пересадка комплексов тканей в функционально менее важные зоны — голень, предплечье, плечо и др.).

С позиций пластической хирургии, можно выделить несколько видов и вариантов реиннервации тканей  (схема 8.1.1).

Виды и варианты реиннервации тканей
Схема 8.1.1. Виды и варианты реиннервации тканей.

Двигательная реиннервация необходима для восстановления активного сокращения пересаженных мышц, чувствительная реиннервация — для восстановления чувствительности покровных тканей. Два других вида реиннервации — спонтанная и направленная — предполагают различные условия, а следовательно, и качество процессов регенерации  нервных проводников.

Спонтанная реиннервация состоит из процессов врастания нервных волокон в ткани лоскутов из окружающих тканей и, таким образом, не является следствием целенаправленного вмешательства на нервных стволах. Данный вид реиннервации тканей является биологически закономерным и наблюдается всегда. Его качество в значительной степени определяется толщиной и характером пересаженных тканей, состоянием воспринимающего ложа и при пересадках сложных комплексов обычно бывает невысоким.

Направленная реиннервация обеспечивается созданием благоприятных для прорастания нервных проводников условий путем вмешательства на нервных стволах. В последние годы выделились три основных варианта направленной реиннервации тканей: изогенная, гетерогенная и имплантационная.

Изогенная реиннервация тканей предусматривает сшивание (пластику) чувствительных :(двигательных) нервов лоскута с чувствительными (двигательными) нервами воспринимающего ложа.

Гетерогенная реиннервация используется в тех случаях, когда кожно-мышечные лоскуты не содержат подходящих для анастомозироваиия кожных нервов. В этом случае двигательный нерв мышцы соединяют с кожным нервом воспринимающего ложа. В связи с тем, что любой двигательный нерв содержит в ограниченном количестве и чувствительные волокна, в результате такой преимущественно гетеротопическои регенерации чувствительность тканей в определенном объеме восстанавливается.

Имплантационная реиннервация может быть использована самостоятельно или в комбинации с гетерогенной. Она предполагает имплантацию ветвей и даже пучков чувствительных и смешанных нервов (непосредственно или с использованием аутоневральных вставок) в подкожную жировую клетчатку пересаженного лоскута или в пространство между пересаженной мышцей (фасцией) и покрывающим ее простым кожным лоскутом. Это обеспечивает более высокий уровень восстановления чувствительности крупных комплексов тканей в сравнении с результатами спонтанной реиннервации.

С учетом сказанного все комплексы тканей могут быть условно разделены на 2 вида: 1) содержащие крупные кожные нервы и, следовательно, подлежащие направленной изогенной реиннервации, и 2) не содержащие крупных кожных нервов и не подлежащие направленной изогенной реиннервации. Это имеет отношение преимущественно к сложным кожным лоскутам, так как при операциях на мышцах в большинстве случаев удастся обнаружить их двигательный нерв.

Однако если его использовать не удается, то в некоторых случаях двигательная реиннервация мышцы может быть осуществлена путем имплантации пучков двигательного нерва в зону «нейрососудистых ворот»  мышцы.

Основные механизмы реиннервации тканей. Спонтанная реиннервация тканей

Результаты исследования биопсийного материала после пересадки расщепленных и иолнослойных кожных лоскутов показали, что нервные волокна врастают в трансплантат с двух направлений: с периферии и со стороны дна воспринимающего ложа. Особенности строения последнего определяют основное направление регенерации нервов. Врастающие в кожу нервные окончания идут в разные стороны, преимущественно в направлении денервированных зон. Они достигают волосяных фолликулов, их мышц-эректоров, потовых желез  и  реиннервируют их.

Клиническая практика свидетельствует о том, что со временем уровень реиннервации простых кожных лоскутов приближается к норме с восстановлением дискриминации двух точек. Однако при пересадке сложных комплексов тканей и с увеличением их толщины исходы спонтанной реиннервации ухудшаются.

При пересадке крупных кожно-фасциальных и   кожно-мышечных  лоскутов   качество реиннервации часто плохое, а поверхностная чувствительность в центральной части трансплантатов отсутствует. Тем не менее при значительных сроках наблюдений (1—3 года) во всех случаях и довольно рано восстанавливается чувствительность лоскутов к давлению. В последующем нередко появляется и температурная чувствительность.

При использовании более тонких лоскутов (например, пахового) через несколько лет после пересадки на кисть происходит постепенное восстановление даже дискриминационной чувствительности в пределах от  10 до 30 мм.


Направленная реиннервация тканей

Механизмы регенерации нервных проводников после сшивания (пластики) нервов хорошо изучены и заключаются в так называемой валлеровской дегенерации аксонов периферического отрезка нерва и в поелс/гующем прорастании аксонов центрального отрезка в периерерический. Скорость продвижения нервных волокон по миелиновым трубкам зависит от возраста больного, кровоснабжения денервированных тканей, их температуры и других факторов. Качество реиннервации в значительной степени определяется числом прорастающих нервных волокон, что, в свою очередь, зависит от степени атрофии дистального отрезка нерва, сроков, прошедших с момента травмы, и качества сопоставления концов нерва.

При использовании микрохирургической техники результаты операций на нервах улучшаются. Накопленный опыт пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей на кисть свидетельствует о том, что при интенсивной тренировке уровень восстановления дискриминационной чувствительности может значительно повышаться и даже превосходить показатели, характерные для кожи использованной донорской зоны.

Хирургические методы направленной реиннервации тканей

В настоящее время в пластической и реконструктивной хирургии используются пересадка островковых лоскутов с сохраненной иннервацией и 4 метода направленной реиннервации пересаженных тканей (рис. 8.3.1). Возможности Последних еще полностью не определены.

Пересадка островковых комплексов тканей с сохраненной иннервацией (рис. 8.3.1, а) является наиболее совершенным решением задачи и состоит в выкраивании островкового лоскута в зоне иннервации кожного нерва, входящего в сосудисто-нервную ножку. Вмешательства этого типа выполняют при расположении дефектов тканей в уштружаемых зонах конечностей и особенно часто в хирургии кисти и стопы (6, 9).

Схема основных вариантов направленной реиннервации сложных лоскутов
Рис. 8.3.1. Схема основных вариантов направленной реиннервации сложных лоскутов (объяснение в тексте).
N' — кожный нерв воспринимающего ложа; N" — кожный нерв лоскута; N"' — двигательный нерв мышечной части лоскута; N1 — невральный аутотрансплантат; V — сосудистый пучок лоскута.

К недостаткам этого метода относятся: 1) ограниченные возможности перемещения тканей, так как могут быть использованы только лоскуты на центральной сосудисто-нервной ножке; 2) иногда развитие гиперестезии лоскута при отсутствии дискриминационной чувствительности в связи с развитием рубцовых процессов по ходу перемещенного нерва.

При пересадке мышц с сохранением двигательных нервов их сократительная способность сохраняется, если обеспечены соответствующие   биомеханические условия.

Изогенная реиннервация тканей (рис. 8.3.1, б) предусматривает соединение кожных нервов сложных лоскутов с кожными нервами воспринимающего ложа (в том числе с выполнением аутоиевральной пластики). Результаты операций этого типа хорошие и во многом определяются техникой сшивания (пластики) нервов, а также исходными характеристиками кожи в донорской зоне.

При свободной пересадке мышц наложение швов на их двигательный нерв с двигательным нервом воспринимающего ложа позволяет добиться восстановления активных сокращений. Независимо от характера пересаженных тканей исходы реиннервации ухудшаются при выполнении пластики нерва в сравнении со сшиванием его концов.

Гетерогенная реиннервация тканей (рис. 8.3.1, в) осуществляется путем сшивания чувствительного нерва   реципиентного ложа с двигательным нервом пересаженной мышцы. В связи с преимущественно гетеротопическим характером последующей регенерации нервных волокон и отсутствием вьпраженных связей мышечных и кожных нервов качество реиннерпации обычно остается сниженным. При восстановлении наиболее простых видов тактильной чувствительности она носит нелокализованный характер.

Имплантационная реиннервация тканей (рис. 8.3.1, г, д) осуществляется путем помещения конца чувствительного нерва воспринимающего ложа (или соединенного с ним неврального трансплантата) в подкожную клетчатку кожно-жирового либо кожно-мышечного лоскута. Перед имплантацией конец нерва разделяют на группы пучков либо даже на отдельные пучки и проводят к различным участкам лоскута.

Для этого конец пучка или группы пучков перевязывают лигатурой, которую выводят через кожу в намеченной точке лоскута (рис. 8.3.2, а, б). Конец пучка отсекают и с помощью микропинцета погружают субдермально (рис.
8.3.2, в, г).

Схематическое изображение этапов имплантации пучков кожного нерва в подкожную клетчатку лоскута
Рис. 8.3.2. Схематическое изображение этапов имплантации пучков кожного нерва в подкожную клетчатку лоскута (объяснение в тексте)

Имплантационная реиннервация тканей может также осуществляться путем перемещения предварительно разделенного на группы конца чувствительного нерва воспринимающего ложа (или соединенного с ним неврального трансплантата) в пространство между пересаженной мышцей и покрывающим ее расщепленным кожным лоскутом (рис. 8.3.1, д).

После операций этого типа, но имеющимся сведениям, восстанавливается чувствительность к легкому прикосновению и давлению, но чувствительная зона не так велика. Хорошие результаты дает сочетание гетерогенного и имплантационного методов чувствительной реиниервации тканей.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия