Редукционная маммопластика. Основные принципы, операции

27 Января в 14:26 2512 0


Основные принципы редукционной маммопластики

Любой метод редукционной маммопластики включает решение трех основных задач:
1) резекция избыточного объема тканей железы;
2) устранение опущения сосково-ареолярного комплекса;
3) удаление избытка чрезмерно растянутой кожи, покрывающей железу.

Очевидно, что выраженность каждой из перечисленных проблем у разных пациенток неодинакова, и только тщательный анализ каждого конкретного случая позволяет хирургу выбрать оптимальную технику редукционной маммопластики.

Идеальным методом редукционной маммопластики является операция, способная решить следующие задачи:
— уменьшение объема молочной железы при обеспечении нормального питания оставшихся тканей железы и сосково-ареолярного комплекса;
— создание эстетически красивой формы молочных желез с достижением их симметрии;
— послеоперационные рубцы минимальной длины с их расположением в скрытой зоне;
— сохранение чувствительности соска, ареолы и кожи железы;
— возможность лактации;
— достаточно длительное сохранение результата операции.

В ходе разметки при любой методике операции некоторые параметры молочной железы остаются неизменными:
— диаметр ареолы составляет 4,5—5 см;
— новое положение ареолы и соска должно соответствовать уровню субмаммарной складки и находиться от яремной вырезки на расстоянии (21±3) см по линии, проходящей от вырезки через сосок;
— расстояние от субмаммарной складки до нижнего края ареолы не должно превышать 5 см (за исключением вертикальной маммопластики).

Новый уровень сосково-ареолярного комплекса всегда определяют при вертикальном положении пациентки.

Перемещение сосково-ареолярного комплекса всегда осуществляется на дермальной ножке (принцип Schwarzmann).

Деэпидермизацию проводят первым этапом. Когда кожа соединена с паренхимой железы, этот этап выполнять значительно легче. Деэпидермизацию необходимо выполнять аккуратно и тщательно, для сохранения хорошего питания ареолы и соска, а также их чувствительности.

Редукция железы. Примерный объем удаляемых тканей, как правило, известен до операции. Чтобы уменьшить кровопотерю при резекции, необходимо предварительно инфильтрировать ткань железы раствором с адреналином в разведении 1:200 000, а рассекать ткани электроножом.

В подавляющем большинстве случаев тканм резецируют в нижнем секторе железы. Оставшаяся железистая ткань должна быть дополнительно фиксирована ретромаммарно к фасции большой грудной мышцы и смоделирована дополнительными швами.

Формирование кожных лоскутов и закрытие раны. Завершающим этапом операции являются формирование кожных лоскутов и создание окончательной формы молочной железы. Кожно-жировые лоскуты формируют в основном в нижнем секторе железы. Их конфигурация зависит от избранной техники операции. Рану закрывают с достаточным натяжением на краях кожных лоскутов, которые покрывают дермальную ножку сосково-ареолярного комплекса.

Слишком большое натяжение на линии швов в дальнейшем может быть причиной образования грубых рубцов и уплощения железы. В то же время избыток кожных лоскутов способствует опущению железы в целом и запрокидыванию сосково-ареолярного комплекса кверху.

Операции при незначительной и средней степени гипертрофии молочных желез

При незначительной и средней степени гипертрофии молочных желез выбор оперативной техники их уменьшения необходимо производить с учетом не только объема желез, но и степени их птоза.

Когда исходное расстояние от ареолы до субмаммарной складки не превышает 12 см, хороший результат достигается применением вертикальной техники редукционной маммопластики. Эта методика позволяет формировать только вертикальный послеоперационный рубец и рубец вокруг ареолы, а также добиваться стабильного результата.

Вертикальная редукционная маммопластика (по M.Lejour). Принцип операции заключается в центральной резекции тканей молочной железы (кожи, жировой и железистой тканей), транспозиции сосково-ареолярного комплекса на верхней дермальной ножке и завершении операции наложением вертикального шва.

Предоперационная разметка производится при положении пациентки стоя. Отмечают срединную линию, субмаммарную складку, определяют новую позицию соска, которая находится чуть выше проекции уровня субмаммарной складки (в среднем на расстоянии 20 см от яремной вырезки по линии, соединяющей вырезку и сосок в новой позиции (рис. 37.3.1).

Определение уровня новой позиции соска и ареолы (точка А).
Рис. 37.3.1. Определение уровня новой позиции соска и ареолы (точка А).

Затем отмечают вертикальную ось молочной железы, которая обычно находится на расстоянии 10—12 см от срединной линии. На эту линию ориентируются при определении боковых границ резецируемой кожи (рис. 37.3.2).

Определение вертикальной оси молочной железы.
Рис. 37.3.2. Определение вертикальной оси молочной железы.
С — срединная лиши; В — вертикальная ось.

После этого железу сдвигают медиально и на перемещенных тканях наносят линию, которая должна совпадать с вертикальной осью. Так обозначают наружную границу резекции. Затем железу сдвигают латерально и таким же образом определяют внутреннюю границу резекции (рис. 37.3.3, а, б). Линии наружной и внутренней границ плавно соединяют между собой в точке, расположенной на 4—5 см выше подгрудной складки, что будет соответствовать нижней границе резекции (рис. 37.3.3, в).

Схема определения боковых границ резекции тканей молочной железы.
Рис. 37.3.3. Схема определения боковых границ резекции тканей молочной железы.
а — наружная граница; б — внутренняя граница; в — нижняя граница. С — срединная линия; В - вертикальная ось.

Следующим этапом наносят изогнутую линию, которая обозначает край кожной раны вокруг новой ареолы. Верхняя точка этой линии расположена на 2 см выше новой локализации соска. Длина кривизны не должна превышать 16 см. Эта линия соединяет две вертикальные линии, как показано на рис. 37.3.4.



Схема разметки нового места ареолы.
Рис. 37.3.4. Схема разметки нового места ареолы.
С — новое место соска; Р — нижняя граница ареолы; Р'— верхняя граница ареолы.

В обозначенных границах разметки находится поле деэпидермизации, нижний край которого расположен на 2—3 см ниже уровня сосково-ареолярного комплекса (рис. 37.3.5).

Техника операции. Пациентку вводят в наркоз и за счет сгибания операционного стола переводят в положение полусидя. Кожу вокруг ареолы в пределах верхнего лоскута поверхностно инфильтрируют 0,5% раствором лидокаина с добавлением адреналина. Это облегчает последующую деэпидермизацию. Резецируемую часть молочной железы инфильтрируют на всю глубину.

Операцию начинают с деэпидермизации размеченного участка кожи. Затем по наружной и внутренней границам разметки делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на глубину 0,5 см, отслаивают кожу с тонким (0,5 см) слоем жировой клетчатки от железы.

Границы отслойки: вниз до субмаммарной складки, кнутри и к кнаружи — до боковых границ основания молочной железы и кверху — до уровня нижнего края нового места ареолы (рис. 37.3.5). Важно отметить, что поверхностная отслойка кожно-жирового лоскута позволяет коже сократиться после операции. Более толстый слой клетчатки препятствует этому процессу, и после операции может наблюдаться провисание кожи в нижней части железы.

Зоны отслойки кожи от железы (заштрихованы, а) и зона деэпидермизации лоскута (обозначена черным цветом, б) при вертикальной маммопластике.
Рис. 37.3.5. Зоны отслойки кожи от железы (заштрихованы, а) и зона деэпидермизации лоскута (обозначена черным цветом, б) при вертикальной маммопластике.

Далее железу отслаивают от грудной стенки снизу вверх от уровня субмаммарной складки до верхней границы молочной железы. Ширина зоны отслойки не должна превышать 8 см (для того, чтобы сохранить боковые источники питания железы).

Следующим этапом выполняют резекцию тканей железы. При гипертрофии средней степени резекцию железистой ткани, как правило, производят по размеченным границам удаления избытка кожи. При более выраженной гипертрофии зону резекции железистой ткани расширяют в сторону соска и ареолы, при этом сохраняют толщину деэпидермизированного лоскута не менее 2—3 см (рис. 37.3.6).

Схема резекции молочной железы при выраженной гипертрофии железистой ткани (а, б).
Рис. 37.3.6. Схема резекции молочной железы при выраженной гипертрофии железистой ткани (а, б). Д — зона деэпидермизации; Р — резецированные ткани железы.

После удаления избытка тканей верхнюю часть железы дополнительно фиксируют к надкостнице II или III ребра и за грудную фасцию швом из нерассасывающегося материала (рис. 37.3.7). Затем края оставшейся железистой ткани сближают и сшивают между собой.

Схема фиксации тканей молочной железы к грудной клетке при вертикальной маммопластике.
Рис. 37.3.7. Схема фиксации тканей молочной железы к грудной клетке при вертикальной маммопластике.
а — до наложения шва; б — после наложения шва. М — место шва на железе на уровне верхнего края ареолы; Ф — место фиксации железы за ткани грудной клетки — на уровне II—III ребра.

После фиксации ареолы в ее новой позиции к краям кожной раны приступают к закрытию вертикальной части раны.

Для этого на края кожи накладывают временные швы (сверху вниз) и оценивают, требуется ли дополнительная резекция тканей. При необходимости, отступив в стороны от первой линии швов, накладывают дополнительные швы на кожу, в результате чего форма железы улучшается. Если хирург удовлетворен этим результатом, то он отмечает границы новой линии швов метиленовым синим и проводит через них поперечно 3—4 горизонтальные линии, нумеруя их с двух сторон.

Затем швы распускают и делают окончательную резекцию краев кожной раны в соответствии с окончательной разметкой. Далее на кожу накладывают двухслойные окончательные швы, сопоставляя горизонтальные линии. Подкожный погружаемый шов из нерассасывающегося материала обеспечивает плотный контакт краев.

Операцию завершают наложением внутрикожного непрерывного удаляемого шва и сопоставляющих швов на кожу (пролен № 4/0). При этом шов необходимо расположить на нижнем полюсе железы. Отметим, что после перемещения ткани молочной железы вверх длина кожной раны начинает значительно превышать длину нижнего полюса железы. Поэтому важным элементом завершающего этапа вмешательства является гофрирование кожной раны после наложения внутрикожного удаляемого шва. В результате этого ее длина уменьшается до 5—6 см. Рану дренируют трубками.

Особенность данной операции заключается в том, что в конце вмешательства верхняя часть железы имеет выпуклую форму, а нижняя часть — плоскую (рис. 37.3.8). Однако в послеоперационном периоде кожа постепенно расправляется. Окончательная форма железы формируется через 2—3 мес.

Форма железы после вертикальной маммопластики.
Рис. 37.3.8. Форма железы после вертикальной маммопластики.
Р — послеоперационный рубец; В — верхний полюс железы; Н — нижний полюс железы.

Кожные сопоставляющие швы снимают через 5 сут после операции. Непрерывный внутридермальный шов удаляют через 2 нед. Бюстгальтер не носят 3 мес, до тех пор, пока железа не примет окончательную форму.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия